賴家駿 張 濤 翁偉明 李定云 凌亞非 胡志偉

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院胃腸外科，廣東韶關(guān) 512025

隨著胃癌的發(fā)病率不斷升高，對其治療的研究越來越多，而作為胃癌中所占比例極高的進展期胃癌，其治療方式較多， 其中，D2 術(shù)式是臨床較受肯定的一種治療方法，但是近些年來出現(xiàn)較多關(guān)于D3 術(shù)式應(yīng)用于胃癌患者且效果較佳的研究報道，但仍存在一些爭議[1]，因此，對其進行研究的價值較高。 本研究就進展期胃癌D2 與D3 術(shù)式的近、遠期療效進行比較分析，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006 年1 月～2007 年12 月于廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院進行治療的104 例患者為研究對象，將其根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A 組（D2 術(shù)式）52 例和B 組（D3 術(shù)式）52 例。 A 組52 例患者中，男31 例，女21 例；年齡36～78歲，平均（55.7±5.8）歲；病灶直徑＞5 cm 者17 例，≤5 cm 者35 例；TNM 分期：Ⅱb 期33 例，Ⅲ期19 例；低分化癌34 例，中、高分化癌18 例。B 組52 例患者中，男32 例，女20 例；年齡37～78 歲，平均（55.8±5.7）歲；病灶直徑＞5 cm 者18 例，≤5 cm者34 例；TNM 分 期：Ⅱb 期32 例，Ⅲ期20 例；低 分 化 癌33例，中、高分化癌19 例。兩組患者性別、年齡、病灶直徑、分期及分化類型構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。另外，本研究中所有患者均知情且簽署知情同意書。

1.2 方法

A 組患者采用常規(guī)的D2 術(shù)式進行治療， 對患者進行麻醉及開腹后，對病灶進行探查及清除，并徹底廓清胃周第1、2 站淋巴結(jié)。 B 組給予D3 術(shù)式治療，對患者進行麻醉及開腹后，對病灶進行探查及清除，并將淋巴結(jié)清掃范圍擴大至第3 站。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、手術(shù)前后的生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評分及術(shù)后1、2、3、5 年生存率、復(fù)發(fā)率。 QOL 評分包括4 個方面即生理、心理、環(huán)境及社會功能，每個方面的評分范圍均為0～100 分，分數(shù)與患者狀態(tài)的良好程度成正比[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；生存率的比較采用Log-rank 檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及胃腸道功能恢復(fù)時間比較

B 組患者術(shù)中出血量大于A 組， 手術(shù)時間長于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而兩組胃腸道功能恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及胃腸道功能恢復(fù)時間比較（s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及胃腸道功能恢復(fù)時間比較（s）

注：與A 組比較，*P ＜0.05

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）胃腸道功能恢復(fù)時間（d）排氣時間 排便時間 腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)A 組（n=52）B 組（n=52）140.75±31.79 206.45±50.33*162.15±20.33 235.39±26.86*3.59±0.39 3.72±0.45 4.77±0.63 4.86±0.69 4.23±0.48 4.37±0.51

2.2 兩組患者手術(shù)前后的QOL 評分比較

術(shù)前及術(shù)后2 周兩組患者QOL 量表4 個方面評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而術(shù)后1 周B 組QOL量表4 個方面評分低于A 組，術(shù)后6 周B 組QOL 量表4個方面評分均高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的QOL 評分比較（分，s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的QOL 評分比較（分，s）

注：與A 組同期比較，*P ＜0.05

組別 生理 心理 環(huán)境 社會功能A 組（n=52）術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后2 周術(shù)后6 周B 組（n=52）術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后2 周術(shù)后6 周36.4±5.7 34.8±4.8 50.3±5.9 57.8±6.9 33.2±3.9 37.8±4.5 46.3±5.0 57.6±5.9 34.4±3.2 30.8±4.1 43.5±5.3 52.8±5.9 37.2±5.4 34.6±4.1 48.2±6.0 60.7±6.8 36.5±5.6 27.2±4.4*50.4±5.8 67.5±7.8*33.1±4.0 30.1±3.6*46.2±5.2 66.8±6.9*34.6±3.0 24.3±3.6*43.7±5.2 61.4±6.8*37.3±5.2 26.8±4.8*48.4±5.9 69.3±7.2*

2.3 兩組患者術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率比較

B 組術(shù)后1、2、3、5 年生存率高于A 組，復(fù)發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

進展期胃癌是指癌變病灶侵入到胃壁肌層、 漿膜層的胃癌，為中晚期胃癌患者，其治療較早期患者難。 對于該類患者治療的研究相對較多， 而對于采用根治性手術(shù)治療的患者, 其術(shù)式的選擇不僅要考慮到對患者的近期療效[3]，而遠期療效更應(yīng)給予重視。 臨床中對于進展期胃癌患者一般采用D2 術(shù)式進行治療， 但近些年來有較多調(diào)查研究顯示， 進展期胃癌患者胃周第2 站以上及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率呈現(xiàn)升高趨勢， 故采用D2 術(shù)式不能取得滿意療效，其臨床治療效果，尤其是遠期的療效較差。因此，臨床多研究認為應(yīng)進一步擴大淋巴結(jié)清掃的范圍，故主張采用D3 術(shù)式進行治療，但是也存在一定爭議[4-5]。 有研究認為，D3 術(shù)式的手術(shù)性創(chuàng)傷較大，同時療效尤其是遠期生存率并未較D2 術(shù)式升高， 且此類患者的機體綜合狀態(tài)多較差， 故不主張采用D3 術(shù)式進行治療[6]。

本文就進展期胃癌D2 與D3 術(shù)式的近、遠期療效進行比較， 以進一步了解兩種術(shù)式的療效。 研究結(jié)果顯示，D3術(shù)式在對患者的近期影響中差于D2 術(shù)式， 主要表現(xiàn)為術(shù)中出血量較大且手術(shù)時間較長，另外兩者胃腸道功能恢復(fù)時間差異也無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），故認為D3 術(shù)式手術(shù)性創(chuàng)傷較大的情況確實存在。 且患者術(shù)后1 周的QOL 評分相對D2 術(shù)式差，進一步說明其手術(shù)性創(chuàng)傷大。但是術(shù)后2 周D3 術(shù)式QOL 評分即與D2 術(shù)式之間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），且術(shù)后6 周D3 術(shù)式QOL 評分明顯優(yōu)于D2術(shù)式，說明隨著術(shù)后時間的延長其對患者的良好影響凸顯出來。 另外，D3 術(shù)式術(shù)后1、2、3、5 年生存率、復(fù)發(fā)率也明顯優(yōu)于D2 術(shù)式，說明其遠期療效較佳，而這些可能與術(shù)后手術(shù)性創(chuàng)傷恢復(fù)后該術(shù)式對機體病變的治療效果得以體現(xiàn)有關(guān)。同時D3 術(shù)式淋巴結(jié)清掃范圍更大，對于療效產(chǎn)生了更為明顯的作用， 故筆者主張對于符合手術(shù)指征的患者采用D3 術(shù)式進行治療[7-8]，而其近期對于機體手術(shù)性創(chuàng)傷較大的情況則可以通過術(shù)前改善患者的機體整體狀態(tài)及改進手術(shù)細節(jié)來達到改善的目的。

[1] 王瑞海.選擇性D2^＋-D3 胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的臨床研究[J].中國基層醫(yī)藥，2009，16（11）：1966-1967.

[2] 朱燕.生命質(zhì)量（QOL）測量與評價[J].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：42.

[3] 杜進龍，齊建華，曹玉平.進展期胃癌的個體化術(shù)式選擇[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2011，13（13）：55.

[4] 李子禹，季加孚.進展期胃癌淋巴結(jié)清除范圍的研究進展[J].中華普通外科雜志，2007，22（7）：560.

[5] 郭慶民.進展期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍對預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（24）：70-71.

[6] 劉江文，仝德峰，牛建華，等.納米炭混懸液對進展期胃癌前哨淋巴結(jié)示蹤定位及指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃范圍的臨床研究[J].中國腫瘤臨床，2011，38（10）：576-578.

[7] Nakashima S，Hatanaka N，Yoshikawa Y，et al. Long-term survival of a case of advanced cancer of the esophagogastric junction with complete response to low-dose 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy[J].Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（10）：1559-1561.

[8] 董天庚，牛偉新.進展期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的研究進展[J].國際外科學雜志，2009，26（5）：341-344.