王國秀

湖北省京山縣人民醫(yī)院，湖北京山 431899

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見病和多發(fā)病，近年來隨著胎兒檢測技術(shù)水平的提高和社會(huì)因素的干擾，剖宮產(chǎn)解決難產(chǎn)是一種安全有效的方法，但其并發(fā)癥和后遺癥是不可忽視的。隨著研究的深入和臨床剖宮產(chǎn)術(shù)率的逐漸增長，手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率也有逐漸增高的趨勢。這嚴(yán)重影響了婦女的生活質(zhì)量。國內(nèi)盧丹等[1]報(bào)道發(fā)生率為0.03%～1.72%。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是臨床醫(yī)師一直努力要解決的問題，為了能有效地預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，京山縣人民醫(yī)院探討了常規(guī)方法、生理鹽水及聚維酮碘這三種方法預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究，發(fā)現(xiàn)聚維酮碘能有效地降低腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取京山縣人民醫(yī)院2006年1月～2007年12月4500例剖宮產(chǎn)患者。年齡18～39歲，隨機(jī)分成三組，每組孕婦1500例，三組孕婦在年齡、孕周、臨床癥狀等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后隨訪5年，即產(chǎn)后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、以后每隔1年，連續(xù)4年門診復(fù)查隨訪。發(fā)現(xiàn)總共有腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者27例，最早發(fā)病者為剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月，最晚發(fā)病者為剖宮產(chǎn)術(shù)后5年。一次剖宮產(chǎn)19例，二次剖宮產(chǎn)8例。腹壁縱切口5例，橫切口22例。

1.2 方法

將4500例患者隨機(jī)分成A、B、C三組，對A組孕婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)常規(guī)不給予腹壁切口保護(hù)，縫合切口時(shí)也不沖洗（常規(guī)方法組）。對B組孕婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)常規(guī)給予腹壁切口保護(hù)，關(guān)腹后更換手套、血管鉗、縫合針、線及紗布，用生理鹽水沖洗腹壁各層再縫合腹壁各層（生理鹽水組）。C組沖洗時(shí)先用0.5%聚維酮碘50 mL浸泡腹壁各層，時(shí)間為2 min，再用生理鹽水沖洗腹壁各層再縫合腹壁各層（聚維酮碘組）。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)后隨訪5年，即產(chǎn)后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、每隔1年，連續(xù)4年門診復(fù)查隨訪。了解剖宮產(chǎn)術(shù)后切口有無周期性疼痛，疼痛是否與月經(jīng)有關(guān)，局部有無結(jié)節(jié)和包塊，以及輔助檢查抽血查CA125，彩超檢查提示腹壁切口內(nèi)低回聲腫塊，邊緣不規(guī)則欠清晰，無完整包膜。術(shù)后病檢結(jié)果。同時(shí)鑒別診斷排除腹壁切口疝、脂肪瘤、血腫、瘢痕疙瘩、縫線肉芽腫、皮脂腺囊腫等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的典型臨床癥狀：①有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛性硬節(jié)；③疼痛呈周期性與月經(jīng)相伴，且包塊經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小。④止痛藥物及抗生素治療無效。⑤輔助檢查CA125可有不同程度的升高。彩超示：皮下組織有低回聲包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑或毛刺狀，內(nèi)部多見小的液性暗區(qū)。⑥所有腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥均由病檢確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4500例剖宮產(chǎn)患者中有27例發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，占0.6%，其中A組18例，占1.2%，B組有8例，占0.53%，C組有1例，占0.07%。B組與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.046，P＜0.05）。C組與B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.046，P＜0.05）。見表1，結(jié)果表明C組即聚維酮碘預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥明顯優(yōu)于其他兩組。

表1 A、B、C組發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的情況（例）

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥為具有惡性行為的良性疾病，易于浸潤擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，具有類似惡性腫瘤的行為，發(fā)病機(jī)制包括種植學(xué)說、體腔上皮學(xué)說、免疫學(xué)說及血行-淋巴播散學(xué)說等[2]354-355，[3-5]。由于妊娠各期的蛻膜均有種植能力，剖宮產(chǎn)數(shù)量較大，而腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率較低，有可能是產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速降至較低水平，移植的子宮內(nèi)膜不易生長有關(guān)[6]。鏡下病檢可見子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺體結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血[7]356。異位內(nèi)膜的周期性出血和其周圍組織的纖維化，病灶多位于腹直肌鞘前后，常累及腹直肌和腹直肌鞘，病灶若位置表淺，可侵犯甚至穿破皮膚。27例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)后腹壁切口繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥這無疑是術(shù)中子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，屬醫(yī)源性種植。不同時(shí)期的子宮內(nèi)膜種植能力不同，其次序?yàn)樵陆?jīng)前期-間歇期-分泌期-經(jīng)后期-早期妊娠-晚期妊娠。腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一個(gè)臨床類型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后的晚期并發(fā)癥。這給患者帶來了新的痛苦，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了生理及心理的巨大壓力。病因明確，怎樣有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，是婦產(chǎn)科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。京山縣人民醫(yī)院采用了聚維酮碘預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，有效地降低了其發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示B組的產(chǎn)婦患子宮內(nèi)膜異位癥的幾率明顯低于A組，C組的產(chǎn)婦患子宮內(nèi)膜異位癥的幾率明顯低于B組。表明聚維酮碘預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是切實(shí)有效的，明顯優(yōu)于其他兩組。聚維酮碘系由碘與聚乙烯吡咯酮所形成的一種非離子表面活性劑，具有成膜、黏合、解毒、慢性釋放及水溶性強(qiáng)等特點(diǎn)，可以降解微生物。有較強(qiáng)的黏附作用，當(dāng)接觸到黏膜時(shí)逐漸分解，緩慢地釋放出活性碘。碘元素直接鹵化菌體蛋白質(zhì)，與蛋白質(zhì)的氨基酸結(jié)合，使菌體的蛋白質(zhì)和酶受到破壞，微生物因代謝功能發(fā)生障礙而死亡。聚維酮碘使子宮內(nèi)膜細(xì)胞變性壞死，達(dá)到了預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生[8]。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)的安全性和熟練程度得到提高，各級醫(yī)院均在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。不管醫(yī)師做手術(shù)如何仔細(xì)認(rèn)真，總是避免不了腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，這就要求尋找另一條途徑來預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。本次研究采用三種不同的方法來觀察預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究，發(fā)現(xiàn)用0.5%聚維酮碘預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥取得了良好的效果。首先思想上重視剖宮產(chǎn)手術(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，想到如何提高手術(shù)的質(zhì)量及良好的預(yù)后，其次術(shù)中注意事項(xiàng)，最后用0.5%聚維酮碘沖洗腹壁切口，處理和保護(hù)好腹壁切口，從而降低剖宮產(chǎn)率和子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率，減輕了患者的疼痛和痛苦，緩解了患者生理及心理的壓力，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。這一研究值得推廣。

隨著剖宮產(chǎn)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)的安全性和熟練程度得到提高，同時(shí)子宮內(nèi)膜的損傷和直接種植機(jī)會(huì)增加了。怎樣預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。因此本課題研究聚維酮碘預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的這一方法，具有簡單、價(jià)廉的特點(diǎn)，使用方便，值得推廣，但入選病例數(shù)量有限，術(shù)后隨訪困難大。總共4500例，每組1500例，可能會(huì)對課題的科學(xué)性產(chǎn)生一定的影響，如何進(jìn)一步提高預(yù)防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥有待于廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生孜孜不倦的共同努力。首先婦產(chǎn)科醫(yī)生要從思想上重視剖宮產(chǎn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，想到如何提高手術(shù)質(zhì)量及良好的預(yù)后，其次術(shù)中注意保護(hù)好切口，及時(shí)吸凈羊水血液，清理宮腔的紗條不再使用，縫合子宮注意不能貫穿內(nèi)膜層，關(guān)腹后更換所用過的東西，用0.5%聚維酮碘液沖洗，浸泡腹壁各層2 min，再用生理鹽水200 mL沖洗腹壁各層，最后縫合腹壁各層，同時(shí)提倡母乳喂養(yǎng)。

[1]盧丹，馬志松.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥18例分析[J].江蘇醫(yī)藥雜志，2000，186（11）：911.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：354-355，356.

[3]王秋蘭.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在剖宮產(chǎn)術(shù)中防止子宮內(nèi)膜異位措施的探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（11）：134-135.

[4]王佳慧，姚吉龍，朱素君，等.白細(xì)胞介素17和6與子宮內(nèi)膜異位癥不孕的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥，2011，8（6）：731-732.

[5]呂榜權(quán).腹腔鏡手術(shù)在診斷及治療早期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥中的價(jià)值[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（1）：69-70.

[6]朱蘭，郎景和.會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37：80-81.

[7]國家藥典委員會(huì).消毒防腐藥聚維酮碘.中華人民共和國藥典.見：臨床用藥須知[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2000：910