龐永慧 易正輝

1.廣州市花都區(qū)慢性病防治所全科診室，廣東廣州 510800；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 201108

精神衛(wèi)生問題是衡量一個社會穩(wěn)定和精神文明程度的重要指標。20世紀60年代開始，美國開展“主動式社區(qū)治療”（ACT）。隨著該模式的成功開展，加拿大、澳大利亞等國家也開始注重ACT模式的應用和研究，并通過精神科專家與社區(qū)全科醫(yī)生聯(lián)合的個案精細化管理，改進精神衛(wèi)生服務質(zhì)量。近幾年我國開展的精神衛(wèi)生工作也取得長足進展，至2009年，中國精神病醫(yī)院增加到637所，床位增加至19.12萬張，醫(yī)生增加至1.88萬人[1]。以“686”項目為代表的精神衛(wèi)生服務模式，截至2010年底，建檔了28萬例重性精神病患者，隨訪20萬例次，提供免費藥物治療累計9.4萬例次，免費收治患者1.24萬人次[2]，改善了患者的精神面貌和心理環(huán)境。

1 醫(yī)療服務的生命周期模型

生命周期的概念在《新產(chǎn)品管理》一書被提及之后，醫(yī)療服務生命周期理論也開始得到業(yè)內(nèi)重視并較快發(fā)展。精神醫(yī)療服務除了具有服務生命周期的特點之外，精神病患者還具有特殊人群參與性、涉及高危領(lǐng)域和群體的風險性等特點，因此，其生命周期顯示出了獨特性。本文綜合ISO20000等主流服務標準，建立醫(yī)療服務生命周期模型，核心框架見圖1。

圖1 醫(yī)療服務生命周期模型

由圖1模型可以看出，服務戰(zhàn)略是整個生命周期的軸心，在模型的最里層；服務設計、轉(zhuǎn)換和運營作為執(zhí)行層面，使戰(zhàn)略具有可操作性；服務改善在服務運營的外層，通過服務不斷地校正，進入良性的PDCA循環(huán)。

2 花都區(qū)精神衛(wèi)生服務管理

2.1 醫(yī)療服務戰(zhàn)略

服務戰(zhàn)略是驅(qū)動服務生命周期運轉(zhuǎn)的軸心，體現(xiàn)出醫(yī)療服務的核心價值。應建立由衛(wèi)生、殘聯(lián)、民政、公安、財政等部門組成的精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導小組，衛(wèi)生分管領(lǐng)導任組長，負責綜合協(xié)調(diào)和組織實施本地區(qū)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃；區(qū)指導中心進行督導和體系管理，對存在問題形成反饋-改進-再反饋-總結(jié)的流暢督導體系；加強應急和處置管理，安置好患者并做好處置記錄和報告。原衛(wèi)生部第三次全國精神衛(wèi)生服務調(diào)查表明，各種疾病應住院而未住院率高達41.61%[3]。因此，對需要住院的患者病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)入相應社區(qū)，形成精神疾病醫(yī)院-社區(qū)一體化防治康復模式。依托健全的精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導小組和完善的精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡體系，進行資源與信息管理。

2.2 精神衛(wèi)生服務運營

精神衛(wèi)生服務運營是預防為主，結(jié)合治療的醫(yī)療服務保障體系的運營，注重體現(xiàn)患者全方面的服務。運用教育和促進、方案和實施、業(yè)務督導管理及轉(zhuǎn)診和風險評估流程管理，通過實施以心理治療為主導，藥物治療為基礎，結(jié)合工作、行為、娛樂、體育、家庭等全方位治療原則，把醫(yī)學、心理學、行為科學知識結(jié)合起來運用到本學科中[4]。把患者與社會的雙向影響減少到最小并形成良性循環(huán)，實現(xiàn)社會化、綜合性、開放式精神衛(wèi)生工作管理體系。

2.3 精神衛(wèi)生服務改善

服務改善的理念不僅是對醫(yī)療服務具體工作的改進，也是對服務管理體系的改善。服務改善的實施可以使醫(yī)療服務不斷地與患者需求相適應，改善醫(yī)療服務成本。通過每年培訓管理，為組建多學科的專兼職精防服務隊伍打下堅實基礎；質(zhì)控和評估管理，把精神病患者監(jiān)護、查、防、管、治、康服務緊密結(jié)合起來，層層落實服務機制；實行無償性與有償性相結(jié)合的各級精防經(jīng)費支持法；推進精神患者免費門診工作并進行精防知識宣傳。最終實現(xiàn)指標循環(huán)“七個率”改善，讓患者得到更多機會為自己承擔責任，包括樹立目標、與專業(yè)人員、家人、朋友制訂計劃來實現(xiàn)目標，以及工作中能自主、生活中能自理[5-6]。

3 花都區(qū)精神衛(wèi)生服務管理體系成熟度評價

3.1 成熟度模型

本文采用以美國項目管理學會開發(fā)的組織項目管理成熟度模型（OPM3）為基礎的醫(yī)療成熟度模型。第一維度：成熟度等級由低到高劃分為標準化的、可測量的、可控制的及持續(xù)改進的4個等級。第二維度：服務生命周期包括醫(yī)療服務戰(zhàn)略、醫(yī)療服務運營及醫(yī)療服務改善。

3.2 指標體系

醫(yī)療服務管理成熟度評價指標體系，能夠客觀評價組織的醫(yī)療服務管理狀況，通過最佳實踐的比對識別優(yōu)劣，分3個層次：目標層、準則層和指標層，敏銳反映成熟度狀況和存在問題。評價體系見表1。

表1 醫(yī)療服務衛(wèi)生成熟度評價體系

3.3 評價方法和過程

采用簡易德爾菲法進行評價，分別對指標權(quán)重和指標評價調(diào)查問卷表評分。采用匿名問卷方式，經(jīng)過征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，作為預測結(jié)果。

3.4 評價計算

利用模糊綜合評判原理，通過各個評價因素對服務管理成熟度的影響程度建立一個基于模糊綜合評判的項目管理成熟度評價模型，確定管理成熟度的級別。計算步驟見圖2。

圖2 成熟度計算步驟

由圖2可見，計算方法分3個步驟，指標權(quán)重計算用于確定指標體系中各指標合理的評價權(quán)重，模糊綜合評價計算將專家的評分轉(zhuǎn)換成為評價矩陣，通過特征向量計算出各層級及單因素評價結(jié)果和總體成熟度及多因素評價結(jié)果。

4 評價結(jié)果與分析

4.1 評價結(jié)果

經(jīng)問卷發(fā)放和回收計算，花都區(qū)精神衛(wèi)生服務戰(zhàn)略成熟度為2.3分，服務運營成熟度為2.7分，服務改善成熟度為2.4分，總體成熟度為2.5分。以上結(jié)果表明，該區(qū)精神衛(wèi)生服務管理成熟度均處在“可測量級”和“可控制級”之間，也是大多數(shù)醫(yī)療服務行業(yè)管理水平所處的階段，即已經(jīng)建立了相對完善的流程和服務體系并處在一定控制水平狀態(tài)。在這個階段，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都處在平臺期，經(jīng)過快速成長階段之后進入相對穩(wěn)定的階段，需要借助于組織自身變革或外部促進力量獲得新的提高。

4.2 問題分析

在服務戰(zhàn)略層面，長期規(guī)劃不足，路線圖不夠清晰。在資源保障層面，缺少長期的投入和保障。精神病患者因病程長且反復發(fā)作再加上財政保障力度不夠，較少的免費治療政策和較高的治療費用導致患者不規(guī)律服藥或放棄治療。

在服務運營層面，專業(yè)服務團隊的內(nèi)部運作機制和流程尚有待進一步強化?；鶎泳廊藛T是由多學科組成的康復服務隊伍，缺乏精神?？漆t(yī)生，使得一定數(shù)量的精神疾病患者在社區(qū)和家庭康復期間仍舊主要依靠專業(yè)機構(gòu)和藥物治療[7-11]，得不到綜合性的醫(yī)療照顧，致使精神疾病患者在社區(qū)和家庭中難以全面康復。同時，因精防人員身兼數(shù)職，人員又不斷調(diào)整，工作成效時有滑坡現(xiàn)象。

在服務改善層面，沒有真正將患者納入到改善體系之中。雖然有專為精神患者設置的工療站等，但因家屬的配合能力落后，社會的督導力度薄弱，精神病患者的康復仍然不能適應自身發(fā)展的需求。

5 討論

本研究充分考慮醫(yī)療服務行業(yè)特點，針對性強，操作性和復制性較好，具有一定的推廣價值?；ǘ紖^(qū)在本研究的基礎上，還需不斷完善精神衛(wèi)生服務的中長期計劃，提高財政保障力度，合理使用資金以配合每個階段目標實現(xiàn)；加強服務運營管理，設計更為合理的服務流程，穩(wěn)定精防隊伍，增強團隊專業(yè)知識水平；加大社會宣傳力度等；逐步開始以患者個案管理模式為切入點，嘗試組建多學科的專兼職服務隊伍，采取少量患者進入管理項目，部分多學科專業(yè)人員兼職并逐漸培養(yǎng)專職隊伍服務的方式，提高精神衛(wèi)生管理工作水平。

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