杜 偉 楊繼元 徐云華 雷 勇 黃 敏 柯慶華 羅 斐 李晶晶 羅海峰

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在我國尤其在南方發(fā)病率較高，占頭頸部腫瘤的78.1%。根治性放射治療是鼻咽癌最有效的治療手段，早期病變局部控制率可達(dá)到70%～90%，T3～T4期者為50%，5年總生存率在40%～70%[1]。鼻咽癌行放療時(shí)，因鼻咽部解剖復(fù)雜，周圍正常組織或危重器官不可避免的受到照射，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的提高，調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)技術(shù)得到了較好的發(fā)展，從而提高腫瘤靶區(qū)的照射劑量同時(shí)能根據(jù)需要調(diào)節(jié)其劑量要求，盡量保護(hù)正常組織或危及器官。本文旨在分析應(yīng)用調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)治療江漢平原地區(qū)鼻咽癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年8月～2011年3月我科收治85例鼻咽癌患者，均為江漢平原地區(qū)人群，均經(jīng)鼻咽部活檢確診，男性63例，女性22例；≤60歲75例，>60歲10例；病理類型按WHO分為Ⅰ型10例，Ⅱ型71例，Ⅲ型4例；按鼻咽癌2008年分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期 8例，T2期29例，T3期28例，T4期20例；N0期11例,N1期12例,N2期51例,N3期11 例；M0期84例，M1期1例;Ⅰ期2例,Ⅱ期8例,Ⅲ期46例,Ⅳ期29例。

1.2 觀察指標(biāo)

口腔黏膜急性反應(yīng)、放療野內(nèi)皮膚急性反應(yīng)、口干癥，均按照RTOG/EORTC放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評定。

1.3 治療方法

1.3.1 治療定位 患者均于治療前行鼻咽部及頸部MRI掃描，CT增強(qiáng)掃描模擬定位，患者取仰臥位，雙肩及頭頸墊枕，用頭頸肩熱塑固定，三維激光標(biāo)記3個(gè)同一層面參考點(diǎn)，進(jìn)行薄層CT掃描3 mm，掃描體位與治療體位相同(使用平板床),把掃描標(biāo)記(直徑1 mm的鉛珠)黏貼于事先標(biāo)記的3個(gè)參考點(diǎn)上(基本位于瘤體中心附近),采用螺旋CT行斷層模式掃描,層距以3 mm薄層掃描,行CT增強(qiáng)，圖像數(shù)據(jù)同步傳到放療計(jì)劃系統(tǒng)工作站。

1.3.2 計(jì)劃設(shè)計(jì) 患者CT定位圖像經(jīng)光纜輸入VARIAN治療計(jì)劃系統(tǒng)，結(jié)合MRI圖像勾畫靶區(qū)及敏感器官,并依據(jù)國際放射單位與測量委員會50號報(bào)告確定腫瘤及瘤床靶體積概念，初治鼻咽癌靶區(qū)包括GTVnx(鼻咽癌原發(fā)灶腫瘤靶區(qū))、GTVnd (轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靶區(qū))、CTV1(高危預(yù)防區(qū)域)、CTV2(低危預(yù)防區(qū)域)、PTV1及PTV2。T1～T2處方劑量為，PTVnx=GTVnd=69.96 Gy/33F,PTV1=60.96 Gy/33F,PTV2=50.96 Gy/28F;T3～T4處方劑量為,GTVnx=73.92 Gy/33F,PTVnx=GTVnd=69.96 Gy/33F,PTV1=60.96 Gy/33F,PTV2=50.96 Gy/28F;根據(jù)靶區(qū)劑量和敏感器官劑量以及可接受的范圍,同時(shí)選擇運(yùn)算模式及治療模式,系統(tǒng)將自動進(jìn)行逆向設(shè)計(jì)運(yùn)算。

1.3.3 治療計(jì)劃確認(rèn) 根據(jù)處方劑量要求及危及器官的劑量限制，查看每一層面的劑量曲線圖及DVH情況，選擇最優(yōu)的計(jì)劃。

1.3.4 驗(yàn)證及復(fù)位 上述最佳三維放療計(jì)劃確定后,還需再次驗(yàn)證及復(fù)位，讓患者重復(fù)定位CT掃描的體位及固定,在NOMOS系統(tǒng)掃描的三維假體計(jì)劃層面上,隨意抽出一個(gè)層面,與CT機(jī)掃描患者這一層面相比,如果完全吻合,則表明該計(jì)劃及體位固定完美,如有誤差則尚需調(diào)整,直到完全吻合為止。

1.3.5 治療計(jì)劃實(shí)施 計(jì)劃驗(yàn)證達(dá)到要求，則開始擺位進(jìn)行放療，放療過程中每周驗(yàn)證1次。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評價(jià)按世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評定,放射治療不良反應(yīng)按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件，對相關(guān)生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算及單因素預(yù)后分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

截止2011年12月，85例患者隨診時(shí)間為9～40個(gè)月，隨訪率達(dá)95.3%，其中單純放療6例，放化療綜合治療79例，誘導(dǎo)化療79例，同步化療11例，輔助化療51例。

2.2 生存分析

全組患者3年總生存率為94.9%，局部無復(fù)發(fā)控制率為92.4%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為92.4 %，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移生存率為96.2%；單因素分析腫瘤T分期與患者總生存率無關(guān)(χ2=7.487,P=0.058)，N分期與總生存率有關(guān)(χ2=8.780,P=0.032)，臨床分期與總生存率有關(guān)(χ2=8.085,P=0.044),治療方式與總生存率無關(guān)(χ2=1.827,P=0.176)(圖1～圖4)，患者年齡及性別也與總生存率無關(guān)(χ2=0.320,P=0.572；χ2=0.608,P=0.436)。

圖1 N分期鼻咽癌患者生存曲線 圖2 T分期鼻咽癌患者生存曲線

圖3 不同臨床分期鼻咽癌患者生存曲線 圖4 單純放療與放化療綜合治療鼻咽癌患者生存曲線

2.3 不良反應(yīng)

皮膚反應(yīng)：多為Ⅰ～Ⅱ度,Ⅰ度發(fā)生率為85.9%，Ⅱ度為12.9%，Ⅲ度為1.2%，未出現(xiàn)Ⅳ度皮膚反應(yīng)或損傷?？谇火つし磻?yīng)：Ⅱ～Ⅲ度多見，Ⅰ度發(fā)生率為2.4%，Ⅱ度發(fā)生率為67.1%，Ⅲ度為30.6%，Ⅳ度未見。晚期不良反應(yīng)：口干癥多為Ⅰ～Ⅱ度口腔干燥，Ⅰ度發(fā)生率為91.8%，Ⅱ度發(fā)生率為8.2%，Ⅲ度未見。

3 討論

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，鼻咽部位及解剖特殊，決定了放射治療是鼻咽癌根治的主要治療方法。常規(guī)放射治療已應(yīng)用了多年，為了提高治療增益比，應(yīng)采用新技術(shù)盡量提高腫瘤區(qū)域劑量同時(shí)要保護(hù)周圍正常組織及危重器官。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)適形放療新技術(shù)也得到了較好的發(fā)展。這項(xiàng)技術(shù)已在我國較大的腫瘤治療中心得到很好地應(yīng)用，其療效高于常規(guī)放療而不良反應(yīng)低于常規(guī)放療。我院作為江漢平原地區(qū)三甲醫(yī)院，每年有一定的鼻咽癌患者需要診治，這些患者必須得到較好的規(guī)范治療。我院于2008年開始開展調(diào)強(qiáng)適形放射治療。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)顯示，IMRT與常規(guī)放療相比，有較高的局部控制率和總生存率，并同時(shí)減輕了嚴(yán)重晚期不良反應(yīng)。廖瑜露等[2]報(bào)告41例初治鼻咽癌患者經(jīng)IMRT治療后獲得較好的臨床療效，并減輕了不良反應(yīng)，很好地保護(hù)了唾液腺的功能。Kam 等[3]認(rèn)為調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)放療降低了Ⅱ～Ⅳ度級口干發(fā)生率(39.3%v82.1%，P=0.01)。Lee等[4]報(bào)道68例鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療2年局控率、區(qū)域控制率、局部區(qū)域控制率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為92.6%、90.8%、89.3%、84.7%，2年總生存率為80.2%，放療1年后僅13.5%患者發(fā)生Ⅱ度口干。易俊林等[5]報(bào)道147例鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療后3年局控率、總生存率、無病生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為93.2%、93.5%、72.6%、74.4%，放療后僅5例出現(xiàn)了Ⅱ度口干和皮下組織纖維化。Xiao等[6]報(bào)道了81例局部晚期鼻咽癌患者行IMRT后，5年局控率為94.9%，無疾病生存率為76.7%，總生存率為74.5%，最常見晚期不良反應(yīng)多為Ⅰ～Ⅱ度口干癥、聽力下降、皮下組織纖維化，未出現(xiàn)Ⅳ度不良反應(yīng)。

Han 等[7]報(bào)道，調(diào)強(qiáng)放療后3年局控率、區(qū)域控制率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無疾病生存率及總生存率分別為94.3%、97.7%、86.1%、80.3%、89.1%，主要嚴(yán)重急性不良反應(yīng)主要包括Ⅲ級口腔黏膜炎(6.5%)，Ⅲ級皮膚放射反應(yīng)(29.5%)，IMRT后2年僅有7%出現(xiàn)Ⅱ級口腔干燥，未發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級；多因素分析顯示T分期對局控率和生存率無明顯意義，而N分期是總生存率(P<0.001)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(P<0.001)、無疾病生存率(P=0.003)的重要預(yù)后因子；Ⅲ～Ⅳ期者同步化療和輔助化療未影響預(yù)后。Lin 等[8]報(bào)道370例局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者序貫化療結(jié)合IMRT治療結(jié)果，3年局控率、區(qū)域控制率、MFS、DFS及OS 分別為95%、97%、86%、81%、89%；多因素分析結(jié)果顯示年齡(<60，≥60)和N分期是OS的重要預(yù)后因素；而且N分期是MFS僅有的預(yù)后因子；T分期和同步化療對局控率、區(qū)域控制率、MFS、DFS或OS 無明顯影響；亞組分析顯示同步化療在局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者IMRT中無明顯獲益。馮梅等[9]報(bào)道582例鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療5年后局控率、區(qū)域控制率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無瘤生存率、疾病特異生存率和總生存率分別為89.8%、95.2%、74.1%、69.6%、83.2%和77.1%；主要急慢性不良反應(yīng)多為Ⅰ～Ⅱ度，多因素分析表明影響總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素有臨床分期及N分期。

本組調(diào)強(qiáng)放療后結(jié)果基本與文獻(xiàn)報(bào)道的一致，治療后3年總生存率為94.9% ，本組患者治療中最影響患者的急性不良反應(yīng)為口腔黏膜糜爛和潰瘍，Ⅱ～Ⅲ度黏膜反應(yīng)發(fā)生率較高為97.7%，考慮其原因?yàn)檎{(diào)強(qiáng)適形放療為7～9野照射，雖然IMRT高劑量照射范圍小但低劑量照射范圍廣，而常規(guī)放療為兩野對穿照射，有一部分口腔在照射范圍之外，IMRT導(dǎo)致其口腔黏膜反應(yīng)較常規(guī)放療重。有幾例出現(xiàn)Ⅲ度黏膜反應(yīng)考慮與患者臨床分期較晚及放療前進(jìn)行了誘導(dǎo)化療有關(guān)，但經(jīng)對癥處理患者均完成了放療計(jì)劃。皮膚急性放療反應(yīng)多為Ⅰ～Ⅱ度，較常規(guī)放療組反應(yīng)輕，考慮為IMRT為多野多葉光柵旋轉(zhuǎn)照射，不存在野間銜接，皮膚及其軟組織不存在高劑量重疊區(qū)域。本組IMRT放療口干多為Ⅰ～Ⅱ度，而常規(guī)放療口干多為Ⅲ度，因IMRT患者有部分腮腺得到保護(hù)，保留了部分唾液分泌功能，在放療結(jié)束后，隨著時(shí)間變長，口干程度還得到了一定的恢復(fù)，均較放療結(jié)束時(shí)好轉(zhuǎn)。本組結(jié)果中單因素分析T分期與總生存率無明顯關(guān)系，而N分期和臨床分期與患者總生存率有關(guān)。放療與化療綜合治療對總生存率未顯示明顯獲益。

總之，本地區(qū)初診的鼻咽癌患者行調(diào)強(qiáng)適形放療療效較好，且不良反應(yīng)輕患者能耐受，尤其在遠(yuǎn)期口干方面發(fā)生程度低，提高了患者的長期生存質(zhì)量。

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