，

(1.遼源市中心醫(yī)院 普外二科，吉林 遼源 136200；2.遼源市中醫(yī)院 普外科，吉林 遼源 136200)

臨床醫(yī)學(xué)

老年甲狀腺癌175例臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

孟凡波1，戴麗婷2

(1.遼源市中心醫(yī)院 普外二科，吉林 遼源 136200；2.遼源市中醫(yī)院 普外科，吉林 遼源 136200)

目的探討老年甲狀腺癌患者的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法收集天津市腫瘤醫(yī)院及吉林遼源市中心醫(yī)院1991年1月—2002年12月收治的175例老年甲狀腺癌患者的臨床資料，腫瘤位于單側(cè)152例，雙側(cè)23例。所有病例均行手術(shù)治療，分析臨床病理學(xué)特點(diǎn)及與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果(1)老年甲狀腺癌患者病例中，未分化癌所占比例較高(5.1%)，中晚期(Ⅲ期、Ⅳ期)患者比例高(54.9%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(6.3%)及局部侵犯率(18.3%)較高；(2)全組患者總的5、10年生存率分別為83.8%、67.9%。病理分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理類型及是否周圍組織侵犯是影響預(yù)后的重要因素，差異具有顯著性意義(P<0.05)，而性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等與預(yù)后無關(guān)。結(jié)論老年甲狀腺癌患者存在病理分型較差、分期較晚、局部侵犯率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高等預(yù)后不良因素。

甲狀腺癌；老年；預(yù)后；分化型癌；未分化癌

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，大多數(shù)甲狀腺癌發(fā)生于青壯年，女性多于男性，預(yù)后較好，老年人發(fā)病率較低[1]。近年來,隨著老年人口逐漸增加,老年甲狀腺癌的發(fā)病率也隨之增加[2],甲狀腺癌對(duì)老年人的生命和生活質(zhì)量影響較大。與年輕患者相比,老年甲狀腺癌有著明顯的不同,包括病理類型、生物學(xué)行為上惡性程度高,預(yù)后差等[3]。本研究對(duì)175 例老年甲狀腺癌的臨床病理特點(diǎn)、診斷、治療及預(yù)后情況等進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1991年1月—2002年12月,在天津市腫瘤醫(yī)院及遼源市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的175例老年甲狀腺癌患者的臨床資料(其中天津市腫瘤醫(yī)院124例，遼源市中心醫(yī)院51例)。年齡65～87歲，平均(69.6±5.7)歲,中位年齡69歲。其中，男性68例,女性107例,男女比例為1∶1.57。腫瘤位于單側(cè)152例，雙側(cè)23例。所有病例均接受手術(shù)治療。

1.2 治 療

對(duì)cN0、腫物局限于一側(cè)腺葉者,行腺葉切除7例,行患側(cè)腺葉切除加峽葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)54例; 全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)13例，對(duì)cN+或病理證實(shí)為甲狀腺癌侵犯被膜或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,行腺葉切除加頸淋巴結(jié)清除術(shù)55例,其中全甲狀腺切除加雙側(cè)頸清術(shù)25例,因局部累及行廣泛切除術(shù)21例，分化型甲狀腺癌患者術(shù)后均口服甲狀腺素行內(nèi)分泌治療。其中19例病人因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部病灶殘留術(shù)后行I131治療。

1.3 病理分期

所有患者術(shù)后均作石蠟病理切片,按2002 年AJCC 甲狀腺癌分期方案對(duì)病理進(jìn)行分期[4]，對(duì)病理結(jié)果行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 隨 訪

采用信函、電話或隨診的方式進(jìn)行隨訪,患者出院后每半年隨訪1次,隨訪截至?xí)r間為2012年12月,隨訪1～205個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為145個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,Life Table計(jì)算生存率,Kaplan-Meier 法作生存曲線,組間差異采用Log- Rank 進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年甲狀腺癌的臨床病理學(xué)特點(diǎn)

本組患者術(shù)后病理：Ⅰ期45例，Ⅱ期34例，Ⅲ期43例，Ⅳ期53例。早期(Ⅰ期+Ⅱ期)患者比例為45.1%(79/175)，中晚期(Ⅲ期+Ⅳ期)患者比例為54.9%(96/175)。分化型甲狀腺癌162例：甲狀腺乳頭狀腺癌(PTC)患者153例，甲狀腺濾泡狀腺癌(FTC)9例；甲狀腺髓樣癌(MTC)4例，未分化癌(ATC)9例。未分化癌所占比例為5.1%(9/175)。本組頸淋巴結(jié)陽性91例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11例，包括肺轉(zhuǎn)移7例,骨和肺轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移1例，腎上腺轉(zhuǎn)移1例。局部侵犯率18.3%(32/75)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率6.3%(11/175)。

2.2 隨訪結(jié)果

本組患者總的5、10年生存率分別為83.8%、67.9%。其中56例死于該腫瘤，39例死于上呼吸道的阻塞窒息，其余17例患者或因肺、胸膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或因惡液質(zhì)等情況死亡。其中9例未分化癌患者均死于該腫瘤，生存時(shí)間最長(zhǎng)的為67個(gè)月，時(shí)間最短的為1個(gè)月。

2.3 影響老年甲狀腺癌的預(yù)后因素

單因素分析顯示，分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理類型及是否周圍組織侵犯是影響預(yù)后的重要因素，差異具有顯著性意義(P<0.05)，而性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等與預(yù)后無關(guān)，差異無顯著性意義。見表1。

表1 老年甲狀腺癌預(yù)后因素分析

3 討 論

老年人甲狀腺癌較少見，但近年來發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。部分患者的腫瘤生長(zhǎng)速度較為緩慢，如果早期診斷并及時(shí)對(duì)癥處理，可獲得較長(zhǎng)的存活時(shí)間。老年甲狀腺癌有許多自身的特點(diǎn)，包括病理類型、生物學(xué)行為上惡性程度高,預(yù)后差等。同時(shí)由于老年患者自身體質(zhì)及疾病特點(diǎn)等方面的特殊情況，多年來對(duì)于老年甲狀腺癌的治療一直存在爭(zhēng)論[5-6]。

與成年甲狀腺癌患者相比較，首先老年甲狀腺癌患者病理分型較差，未分化癌所占比例較高，本組病例為5.1%，并且在甲狀腺乳頭狀腺癌及濾泡狀腺癌中，低分化的病例也有相當(dāng)?shù)谋壤@與未分化癌的平均發(fā)病年齡>60歲相吻合[7]。其次中晚期患者比例高，按AJCC分期來對(duì)老年甲狀腺癌進(jìn)行分期發(fā)現(xiàn)Ⅲ期、Ⅳ期患者占到54.9%，并且局部侵犯病例較多，本組為18.3%，可能與腫瘤的病理分型較差有一定的關(guān)系，雖然頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與文獻(xiàn)報(bào)道的總體頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相似，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(6.3%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于總體。以上幾個(gè)老年甲狀腺癌的特點(diǎn)決定了老年甲狀腺癌預(yù)后較差，在長(zhǎng)期存活(10年以上)的甲狀腺癌患者中，影響生存的主要因素是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，大部分患者初診時(shí)病理類型為低分化的甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺濾泡癌，或者初次手術(shù)時(shí)有病灶殘留，或者初次診治時(shí)或手術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有關(guān)預(yù)后的因素，在本組中，病理分型、分期、局部侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為老年甲狀腺癌的預(yù)后不良因素，而諸如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等因素與預(yù)后無關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的基本相吻合[8-9]。

雖然有不少不良因素，除未分化癌以外的老年甲狀腺癌尚屬預(yù)后最好的腫瘤之一,如身體狀況無明顯手術(shù)禁忌，手術(shù)治療仍是首選。而對(duì)老年甲狀腺癌原發(fā)灶的切除范圍和頸淋巴結(jié)的手術(shù)問題一直存在爭(zhēng)議[10]。目前除未分化癌為明確病理或緩解憋氣等癥狀外，局部切除治療老年甲狀腺癌的做法已被放棄。國外多數(shù)學(xué)者主張行根治性手術(shù)，該治療模式可降低腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),提高生存率[8]。國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)既要考慮手術(shù)切除的徹底性,同時(shí)也應(yīng)盡量避免聲音嘶啞等影響術(shù)后生活質(zhì)量的并發(fā)癥。故達(dá)成一定的共識(shí)：(1) 原發(fā)灶的切除范圍：?jiǎn)蝹?cè)單發(fā)的分化型甲狀腺癌應(yīng)行同側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除，單側(cè)甲狀腺多灶癌應(yīng)在此基礎(chǔ)上同時(shí)行對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。如為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺濾泡狀腺癌的患者(術(shù)后行131I治療)，應(yīng)行全甲狀腺切除為宜，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)；病灶位于峽部,可行峽部連同兩側(cè)葉各1/3部分切除；累及頸部重要器官即便有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也應(yīng)積極手術(shù)解除頸部病灶，殘留病灶行131I治療或(和)靶向治療、未分化癌可試行放療治療。(2) 頸淋巴結(jié)的手術(shù)問題：因甲狀腺癌預(yù)后較好，并且大部分患者在治療后能長(zhǎng)期存活，在制定治療方案時(shí)應(yīng)兼顧治療的徹底性和術(shù)后的生存質(zhì)量，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 采取功能保留的頸部淋巴結(jié)清除術(shù)無可爭(zhēng)議,但對(duì)于術(shù)前檢查cN0患者是否行頸淋巴結(jié)清除術(shù)的分歧比較大。根據(jù)對(duì)本組病例分析的經(jīng)驗(yàn)來看，對(duì)于cN0的PTC可行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，患者對(duì)于原發(fā)腫瘤較小(<0.5 cm)單發(fā)的包膜內(nèi)PTC，可不必要行頸部淋巴結(jié)清掃；但對(duì)于有預(yù)后不良因素(如腫瘤>2.0 cm，侵出腺葉，侵犯周圍組織器官等)的PTC患者，應(yīng)行擴(kuò)大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或功能性頸廓清術(shù)[11-12]。

分化型甲狀腺癌患者術(shù)后給予內(nèi)分泌治療，一方面反饋性抑制促甲狀腺激素(TSH)分泌,對(duì)抑制腺體增生、癌灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)展有重要作用。另一方面可以作為替代治療彌補(bǔ)甲狀腺切除所造成的甲狀腺功能低下。有學(xué)者認(rèn)為TSH抑制治療可以提高患者生存率,尤其是高危患者,但對(duì)低?；颊叩纳嫫谑欠裼幸嫔杏袪?zhēng)議[12]。TSH 持續(xù)抑制在<0.5 mU/L者,其無瘤生存期高于TSH>1 mU/L者,NCCN建議腺癌手術(shù)后行TSH抑制治療。甲狀腺激素的劑量掌控主要原則為TSH 抑制在正常低界以下,而無臨床甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。高?；颊呔S持在< 0.1 mU/L,而低危患者TSH 接近正常低界,維持0.1～ 0.5 mU/L。

總之，老年甲狀腺癌有其自身的臨床病理學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)這些特點(diǎn)是治療和預(yù)測(cè)預(yù)后的關(guān)鍵，目前老年甲狀腺癌的主要治療方式是手術(shù)切除，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者的自身狀況，正確地根據(jù)其病理類型和病灶浸潤程度選擇手術(shù)方式， 并根據(jù)情況處理頸部淋巴結(jié)及局部組織累及病灶，對(duì)患者的預(yù)后具有重要的意義。術(shù)后應(yīng)積極給予內(nèi)分泌治療，并及時(shí)調(diào)整治療的劑量，必要時(shí)行同位素治療。

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Clinicalcharacteristicsandprognosisofelderlypatientswiththyroidcarcinoma: 175casesreport

MENGFan-bo1,DAILi-ting2

(1.DepartmentofSecondGeneralSurgery,LiaoyuanCentralHospital,Liaoyuan136200,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,LiaoyuanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Liaoyuan136200,China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and prognosis of elderly patients with thyroid carcinoma.MethodsThe clinical materials and follow- up data of 175 cases of elderly thyroid carcinoma patients hospitalized in Tianjin Cancer Hospital and Liaoyuan Central Hospital from January 1991 to December 2002 were analyzed retrospectively.ResultsIn cases of elderly patients with thyroid cancer,undifferentiated carcinoma (5.1%) and advanced (stage III,IV) patients (54.9%) accounted for a higher proportion,the distant metastasis rate (6.3%) and local invasion rate (18.3%) was higher. Total 5,10 year survival rate were 83.8%,67.9% respectively. Univariate analysis showed that stage,metastasis,pathological type and extent of tumor invasion were significantly associated with prognosis,while sex,lymph node metastasis and tumor size were no significantly associated with prognosis.ConclusionElderly thyroid carcinoma patients have poor factors of highly aggressive Pathological classification,advanced stage,high local invasion and distant metastasis rate which indicate poor prognosis.

thyroid carcinoma; elder; prognosis; differentiated carcinoma; undifferentiated carcinoma

10.11724/jdmu.2013.06.21

R653

A

1671-7295(2013)06-0596-04

孟凡波，戴麗婷. 老年甲狀腺癌175例臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(6)：596-599.

孟凡波(1975-)，男，吉林遼源人，主治醫(yī)師。E-mail：562194310@qq.com

2013-08-29；

2013-11-08)