宋貞英 江 峰

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 安徽蕪湖 241001)

皖南地區(qū)是血吸蟲(chóng)病流行嚴(yán)重的疫區(qū)之一。血吸蟲(chóng)病疫情形勢(shì)十分嚴(yán)峻，人民群眾生命健康受到重大威脅。本文對(duì)277例超聲顯像不同級(jí)別的血吸蟲(chóng)肝病患者及124例健康者行肝葉比例變化分析。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 所有患者均有血吸蟲(chóng)病史，并曾接受過(guò)吡喹酮治療。血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，2］(《血吸蟲(chóng)病防治手冊(cè)》第3版超聲檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。排除先天性發(fā)育異常，肝臟占位性病變，肝臟部分切除術(shù)后;并結(jié)合臨床資料除外其它疾病造成的肝葉比例改變的因素，嚴(yán)格篩選，其中277例符合入選標(biāo)準(zhǔn)，男167例，女110例，年齡11～87歲，平均58歲。正常對(duì)照組選取體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常的正常人群124例。

1．2 肝實(shí)質(zhì)超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《血吸蟲(chóng)病防治手冊(cè)》第3版［1］。血吸蟲(chóng)病患者肝臟超聲檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以腎實(shí)質(zhì)回聲為正常標(biāo)準(zhǔn)，判斷肝實(shí)質(zhì)回聲，分為4級(jí):0級(jí)為肝臟回聲未見(jiàn)明顯異常;Ⅰ級(jí)為病灶性回聲密集，分散在肝實(shí)質(zhì)，沒(méi)有明確的界限，回聲尚均勻，但增粗、增強(qiáng);Ⅱ級(jí)為較強(qiáng)的光帶形成魚(yú)鱗樣圖案，回聲欠均勻，光點(diǎn)較粗大，全肝均可見(jiàn)散在的細(xì)網(wǎng)狀回聲，肝血管壁增厚回聲稍增強(qiáng)，肝血管走行基本正常;Ⅲ級(jí)為回聲密集帶形成相互連接的網(wǎng)狀，回聲不均勻，光點(diǎn)增粗，回聲較強(qiáng)，全肝均可見(jiàn)粗大網(wǎng)格狀回聲，門(mén)脈血管壁增厚明顯，肝內(nèi)血管腔變細(xì)，顯示不清，肝臟體積縮小。

1．3 檢查方法及材料

1．3．1 儀器。采用ToshibaXario660超聲診斷儀(探頭頻率3．5MHZ)。

1．3．2 方法。受檢者早晨空腹，平臥位，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察圖像，獲取標(biāo)準(zhǔn)切面凍結(jié)圖像后測(cè)量肝左葉上下徑、左葉前后徑及右葉最大斜徑等參數(shù)，并對(duì)異常聲像圖停幀照相。左葉上下徑、前后徑及右葉最大斜徑的測(cè)量方法參照《臨床超聲測(cè)量指南》第1版［3］。計(jì)算右葉最大斜徑/左葉上下徑及右葉最大斜徑/左葉前后徑。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若多組間單因素方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩多重比較采用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 肝臟超聲顯像分級(jí) 無(wú)0級(jí)患者，Ⅰ級(jí)患者130例，Ⅱ級(jí)患者88例，Ⅲ級(jí)患者59例;另健康者124例。

2．2 肝臟超聲顯像不同級(jí)別與肝臟超聲測(cè)量參數(shù)間比值的關(guān)系 ①血吸蟲(chóng)患者肝實(shí)質(zhì)超聲顯像各級(jí)別的肝右葉最大斜徑/左葉上下徑、右葉最大斜徑/左葉前后徑均比健康人低，見(jiàn)圖1;血吸蟲(chóng)患者肝實(shí)質(zhì)超聲顯像各級(jí)與健康人比較，肝右、左葉比值均具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1;即血吸蟲(chóng)病肝葉比例改變表現(xiàn)為肝左葉相對(duì)增大，右葉相對(duì)縮小。②隨著肝臟病變程度的加重，患者肝右葉最大斜徑/左葉前后徑及右葉最大斜徑/左葉上下徑均逐漸減低，見(jiàn)圖1。亦即肝臟病變程度越重，肝左葉增大和右葉縮小改變?cè)矫黠@?；颊吒斡胰~最大斜徑/左葉上下徑的肝實(shí)質(zhì)超聲顯像各級(jí)別之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而Ⅲ級(jí)與Ⅰ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅱ級(jí)的肝右葉最大斜徑/左葉前后徑比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)的肝右葉最大斜徑/左葉前后徑間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 健康者與血吸蟲(chóng)患者肝臟超聲顯像不同級(jí)別間肝臟右、左葉比值的趨勢(shì)圖

表1 超聲顯像肝實(shí)質(zhì)不同級(jí)別的肝右、左葉大小比值的比較(x±s)

3 討論

血吸蟲(chóng)成蟲(chóng)在門(mén)靜脈和腸系膜靜脈排出蟲(chóng)卵。蟲(chóng)卵進(jìn)入肝臟并被肝實(shí)質(zhì)包裹并形成肉芽腫，繼而引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)包括膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積及肝臟正常損傷修復(fù)，這種修復(fù)損傷的纖維過(guò)度增生導(dǎo)致纖維化［4］。目前，這個(gè)過(guò)程發(fā)生規(guī)律正在探索中［5］。增生的結(jié)締組織沿門(mén)靜脈分支呈樹(shù)枝狀分布，纖維化沿著門(mén)脈及其分支呈“干線(xiàn)型”。唯有日本血吸蟲(chóng)感染引起的實(shí)質(zhì)纖維化是一種常描述為“魚(yú)鱗”或“龜背”等網(wǎng)格樣改變。少數(shù)血吸蟲(chóng)患者肝臟實(shí)質(zhì)回聲呈極為少見(jiàn)的“肥皂泡”樣聲像圖特征性改變。肝實(shí)質(zhì)聲像圖這些改變可能是由于較小的日本血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵能進(jìn)入小門(mén)脈分支，到達(dá)肝臟更好的部位［5］。

超聲被認(rèn)為是評(píng)估這類(lèi)血吸蟲(chóng)病變的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。但是當(dāng)肝臟病變較輕時(shí)，血吸蟲(chóng)卵堆積處常常形成嗜酸性小膿腫、慢性結(jié)節(jié)和膠原纖維包裹的鈣化蟲(chóng)卵。其本身與肝實(shí)質(zhì)的回聲阻抗差別不大，早期病變與正常肝臟超聲聲像圖無(wú)明顯差異。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于日本血吸蟲(chóng)肝實(shí)質(zhì)超聲顯像分析較多，但多側(cè)重對(duì)肝實(shí)質(zhì)超聲聲像圖特點(diǎn)的分析。但對(duì)日本血吸蟲(chóng)肝葉比例變化的研究較少，且主要是對(duì)血吸蟲(chóng)肝聲像圖左、右葉長(zhǎng)徑、厚徑絕對(duì)值大小的分析。而本文通過(guò)計(jì)算肝右、左葉比值，分析肝葉比例變化可以克服不同年齡、身高和體重等個(gè)體差異的影響。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)與健康組比較，肝右、左葉比值均具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著肝臟病變程度加重，肝葉比例改變?cè)矫黠@，主要表現(xiàn)為左葉增相對(duì)大，右葉相對(duì)縮小。

肝實(shí)質(zhì)超聲顯像分級(jí)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)間相互比較發(fā)現(xiàn)，肝右葉最大斜徑與左葉上下徑比值沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明血吸蟲(chóng)肝左葉上下徑增大不明顯。然而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)間比較肝右葉最大斜徑與左葉前后徑比值發(fā)現(xiàn)，Ⅲ級(jí)與Ⅰ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅱ級(jí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅰ、Ⅱ級(jí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明血吸蟲(chóng)肝左葉增大以前后徑增大為主，且與肝實(shí)質(zhì)超聲顯像級(jí)別正相關(guān)。綜上所述，血吸蟲(chóng)肝左葉增大，主要表現(xiàn)為左葉前后徑增大，而左葉上下徑增大不明顯。這點(diǎn)可解釋血吸蟲(chóng)肝超聲所見(jiàn):左外葉失去銳角而呈鈍圓角。

上述肝葉比例變化，有學(xué)者認(rèn)為由于分流現(xiàn)象，含蟲(chóng)卵多的血液進(jìn)入肝左葉內(nèi)，可能是造成本病肝左葉增大的主要原因［7，8］。也有學(xué)者認(rèn)為從病程上分析，系因右葉體積較左葉大，肝動(dòng)脈右支及門(mén)靜脈右支血供較多，流速較快，門(mén)靜脈內(nèi)的蟲(chóng)卵進(jìn)入右肝沉積的數(shù)量相對(duì)較多，因而造成右肝的病損較重，致其纖維化及鈣化較其他肝葉為重、萎縮更明顯［9］。

然而我們分析其原因，認(rèn)為此種變化可能與肝左、右葉內(nèi)門(mén)靜脈解剖結(jié)構(gòu)及血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵沉積致左、右葉門(mén)靜脈分流情況有關(guān)。相比左肝內(nèi)門(mén)靜脈主干呈“工”字形，右肝內(nèi)門(mén)靜脈主干與肝門(mén)部門(mén)靜脈夾角較小，蟲(chóng)卵隨門(mén)靜脈進(jìn)入肝右葉的機(jī)會(huì)較多。纖維化亦較為廣泛，較大門(mén)脈分支周?chē)梢?jiàn)有大量纖維組織增生，門(mén)脈管腔因受阻而擴(kuò)大，管壁增厚，內(nèi)膜較粗糙，有時(shí)腔內(nèi)出現(xiàn)血栓，亦有因周?chē)w維組織壓迫致使管腔變窄或完全消失而成為密實(shí)的纖維條索。這些纖維化大多發(fā)生在較大門(mén)脈干支的周?chē)?，即在第二、三及四?jí)門(mén)脈周?chē)?。蟲(chóng)卵所造成的竇前阻塞引起肝微循環(huán)障礙，使肝細(xì)胞不斷缺血缺氧，肝纖維化進(jìn)一步加重，右肝功能亦嚴(yán)重受損。相比之下，門(mén)靜脈左支血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵沉積較少，主要引起門(mén)脈分支周?chē)写罅坷w維組織形成，門(mén)脈區(qū)明顯擴(kuò)大，肝實(shí)質(zhì)組織渾濁腫脹。右肝功能?chē)?yán)重受損，左肝陸續(xù)有新生血管形成等代償性組織反應(yīng)。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者［10］研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈右支與左支血流量比值與右葉與左葉體積比值呈明顯正相關(guān)，因此推測(cè):在肝硬化的病理進(jìn)展過(guò)程中，門(mén)靜脈血流的改變發(fā)揮了作用，這種血流的改變導(dǎo)致了肝臟右葉與左葉體積產(chǎn)生了相應(yīng)改變，在肝硬化發(fā)生以后，右肝葉門(mén)靜脈血流減少更加明顯，肝功能受損較為嚴(yán)重，肝臟組織萎縮也更加明顯。而Lucio［11］等人認(rèn)為，肝臟門(mén)靜脈左右兩個(gè)分支在病理生理過(guò)程中作用確實(shí)存在著明顯的差異，他分析了門(mén)靜脈左右支的血管順應(yīng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左支順應(yīng)性明顯優(yōu)于右支。

關(guān)于日本血吸蟲(chóng)肝左葉增大以前后徑增大為主、右葉縮小的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，尚有待進(jìn)一步研究。

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