宋貞英 江 峰

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學科 安徽蕪湖 241001)

皖南地區(qū)是血吸蟲病流行嚴重的疫區(qū)之一。血吸蟲病疫情形勢十分嚴峻，人民群眾生命健康受到重大威脅。本文對277例超聲顯像不同級別的血吸蟲肝病患者及124例健康者行肝葉比例變化分析。

1 對象與方法

1．1 研究對象 所有患者均有血吸蟲病史，并曾接受過吡喹酮治療。血吸蟲病診斷標準［1，2］(《血吸蟲病防治手冊》第3版超聲檢查分級標準)。排除先天性發(fā)育異常，肝臟占位性病變，肝臟部分切除術(shù)后;并結(jié)合臨床資料除外其它疾病造成的肝葉比例改變的因素，嚴格篩選，其中277例符合入選標準，男167例，女110例，年齡11～87歲，平均58歲。正常對照組選取體檢沒有發(fā)現(xiàn)異常的正常人群124例。

1．2 肝實質(zhì)超聲分級標準 根據(jù)《血吸蟲病防治手冊》第3版［1］。血吸蟲病患者肝臟超聲檢查分級標準，以腎實質(zhì)回聲為正常標準，判斷肝實質(zhì)回聲，分為4級:0級為肝臟回聲未見明顯異常;Ⅰ級為病灶性回聲密集，分散在肝實質(zhì)，沒有明確的界限，回聲尚均勻，但增粗、增強;Ⅱ級為較強的光帶形成魚鱗樣圖案，回聲欠均勻，光點較粗大，全肝均可見散在的細網(wǎng)狀回聲，肝血管壁增厚回聲稍增強，肝血管走行基本正常;Ⅲ級為回聲密集帶形成相互連接的網(wǎng)狀，回聲不均勻，光點增粗，回聲較強，全肝均可見粗大網(wǎng)格狀回聲，門脈血管壁增厚明顯，肝內(nèi)血管腔變細，顯示不清，肝臟體積縮小。

1．3 檢查方法及材料

1．3．1 儀器。采用ToshibaXario660超聲診斷儀(探頭頻率3．5MHZ)。

1．3．2 方法。受檢者早晨空腹，平臥位，實時動態(tài)觀察圖像，獲取標準切面凍結(jié)圖像后測量肝左葉上下徑、左葉前后徑及右葉最大斜徑等參數(shù)，并對異常聲像圖停幀照相。左葉上下徑、前后徑及右葉最大斜徑的測量方法參照《臨床超聲測量指南》第1版［3］。計算右葉最大斜徑/左葉上下徑及右葉最大斜徑/左葉前后徑。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0．01為差異有高度統(tǒng)計學意義。若多組間單因素方差分析有統(tǒng)計學意義，兩兩多重比較采用LSD檢驗。

2 結(jié)果

2．1 肝臟超聲顯像分級 無0級患者，Ⅰ級患者130例，Ⅱ級患者88例，Ⅲ級患者59例;另健康者124例。

2．2 肝臟超聲顯像不同級別與肝臟超聲測量參數(shù)間比值的關(guān)系 ①血吸蟲患者肝實質(zhì)超聲顯像各級別的肝右葉最大斜徑/左葉上下徑、右葉最大斜徑/左葉前后徑均比健康人低，見圖1;血吸蟲患者肝實質(zhì)超聲顯像各級與健康人比較，肝右、左葉比值均具有高度統(tǒng)計學意義，見表1;即血吸蟲病肝葉比例改變表現(xiàn)為肝左葉相對增大，右葉相對縮小。②隨著肝臟病變程度的加重，患者肝右葉最大斜徑/左葉前后徑及右葉最大斜徑/左葉上下徑均逐漸減低，見圖1。亦即肝臟病變程度越重，肝左葉增大和右葉縮小改變越明顯?；颊吒斡胰~最大斜徑/左葉上下徑的肝實質(zhì)超聲顯像各級別之間比較，差異無統(tǒng)計學意義;而Ⅲ級與Ⅰ級、Ⅲ級與Ⅱ級的肝右葉最大斜徑/左葉前后徑比較，差異有高度統(tǒng)計學意義;但Ⅰ級與Ⅱ級的肝右葉最大斜徑/左葉前后徑間差異無明顯統(tǒng)計學意義。

圖1 健康者與血吸蟲患者肝臟超聲顯像不同級別間肝臟右、左葉比值的趨勢圖

表1 超聲顯像肝實質(zhì)不同級別的肝右、左葉大小比值的比較(x±s)

3 討論

血吸蟲成蟲在門靜脈和腸系膜靜脈排出蟲卵。蟲卵進入肝臟并被肝實質(zhì)包裹并形成肉芽腫，繼而引起級聯(lián)反應(yīng)包括膠原蛋白和細胞外基質(zhì)蛋白的沉積及肝臟正常損傷修復，這種修復損傷的纖維過度增生導致纖維化［4］。目前，這個過程發(fā)生規(guī)律正在探索中［5］。增生的結(jié)締組織沿門靜脈分支呈樹枝狀分布，纖維化沿著門脈及其分支呈“干線型”。唯有日本血吸蟲感染引起的實質(zhì)纖維化是一種常描述為“魚鱗”或“龜背”等網(wǎng)格樣改變。少數(shù)血吸蟲患者肝臟實質(zhì)回聲呈極為少見的“肥皂泡”樣聲像圖特征性改變。肝實質(zhì)聲像圖這些改變可能是由于較小的日本血吸蟲蟲卵能進入小門脈分支，到達肝臟更好的部位［5］。

超聲被認為是評估這類血吸蟲病變的金標準［6］。但是當肝臟病變較輕時，血吸蟲卵堆積處常常形成嗜酸性小膿腫、慢性結(jié)節(jié)和膠原纖維包裹的鈣化蟲卵。其本身與肝實質(zhì)的回聲阻抗差別不大，早期病變與正常肝臟超聲聲像圖無明顯差異。

目前國內(nèi)關(guān)于日本血吸蟲肝實質(zhì)超聲顯像分析較多，但多側(cè)重對肝實質(zhì)超聲聲像圖特點的分析。但對日本血吸蟲肝葉比例變化的研究較少，且主要是對血吸蟲肝聲像圖左、右葉長徑、厚徑絕對值大小的分析。而本文通過計算肝右、左葉比值，分析肝葉比例變化可以克服不同年齡、身高和體重等個體差異的影響。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級與健康組比較，肝右、左葉比值均具有高度統(tǒng)計學意義。隨著肝臟病變程度加重，肝葉比例改變越明顯，主要表現(xiàn)為左葉增相對大，右葉相對縮小。

肝實質(zhì)超聲顯像分級的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級間相互比較發(fā)現(xiàn)，肝右葉最大斜徑與左葉上下徑比值沒有統(tǒng)計學差異。說明血吸蟲肝左葉上下徑增大不明顯。然而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級間比較肝右葉最大斜徑與左葉前后徑比值發(fā)現(xiàn)，Ⅲ級與Ⅰ級、Ⅲ級與Ⅱ級均有統(tǒng)計學意義，Ⅰ、Ⅱ級間比較無統(tǒng)計學意義。說明血吸蟲肝左葉增大以前后徑增大為主，且與肝實質(zhì)超聲顯像級別正相關(guān)。綜上所述，血吸蟲肝左葉增大，主要表現(xiàn)為左葉前后徑增大，而左葉上下徑增大不明顯。這點可解釋血吸蟲肝超聲所見:左外葉失去銳角而呈鈍圓角。

上述肝葉比例變化，有學者認為由于分流現(xiàn)象，含蟲卵多的血液進入肝左葉內(nèi)，可能是造成本病肝左葉增大的主要原因［7，8］。也有學者認為從病程上分析，系因右葉體積較左葉大，肝動脈右支及門靜脈右支血供較多，流速較快，門靜脈內(nèi)的蟲卵進入右肝沉積的數(shù)量相對較多，因而造成右肝的病損較重，致其纖維化及鈣化較其他肝葉為重、萎縮更明顯［9］。

然而我們分析其原因，認為此種變化可能與肝左、右葉內(nèi)門靜脈解剖結(jié)構(gòu)及血吸蟲蟲卵沉積致左、右葉門靜脈分流情況有關(guān)。相比左肝內(nèi)門靜脈主干呈“工”字形，右肝內(nèi)門靜脈主干與肝門部門靜脈夾角較小，蟲卵隨門靜脈進入肝右葉的機會較多。纖維化亦較為廣泛，較大門脈分支周圍，可見有大量纖維組織增生，門脈管腔因受阻而擴大，管壁增厚，內(nèi)膜較粗糙，有時腔內(nèi)出現(xiàn)血栓，亦有因周圍纖維組織壓迫致使管腔變窄或完全消失而成為密實的纖維條索。這些纖維化大多發(fā)生在較大門脈干支的周圍，即在第二、三及四級門脈周圍。蟲卵所造成的竇前阻塞引起肝微循環(huán)障礙，使肝細胞不斷缺血缺氧，肝纖維化進一步加重，右肝功能亦嚴重受損。相比之下，門靜脈左支血吸蟲蟲卵沉積較少，主要引起門脈分支周圍有大量纖維組織形成，門脈區(qū)明顯擴大，肝實質(zhì)組織渾濁腫脹。右肝功能嚴重受損，左肝陸續(xù)有新生血管形成等代償性組織反應(yīng)。

國內(nèi)有學者［10］研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈右支與左支血流量比值與右葉與左葉體積比值呈明顯正相關(guān)，因此推測:在肝硬化的病理進展過程中，門靜脈血流的改變發(fā)揮了作用，這種血流的改變導致了肝臟右葉與左葉體積產(chǎn)生了相應(yīng)改變，在肝硬化發(fā)生以后，右肝葉門靜脈血流減少更加明顯，肝功能受損較為嚴重，肝臟組織萎縮也更加明顯。而Lucio［11］等人認為，肝臟門靜脈左右兩個分支在病理生理過程中作用確實存在著明顯的差異，他分析了門靜脈左右支的血管順應(yīng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左支順應(yīng)性明顯優(yōu)于右支。

關(guān)于日本血吸蟲肝左葉增大以前后徑增大為主、右葉縮小的發(fā)病機制目前尚不清楚，尚有待進一步研究。

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