魏美鋼

河南省直第三人民醫(yī)院骨科 鄭州 450000

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是由于臀上皮神經(jīng)在穿過髂嵴部位受到卡壓所產(chǎn)生的腰臀部彌散性疼痛、感覺異常，向臀部及大腿后外側(cè)放射為特征的一種疾?。?］。一般情況下以保守治療為主，壓痛點(diǎn)局部封閉往往會(huì)有立竿見影的效果。一部分患者合并有糖尿病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)血糖的異常，需尋找能夠安全應(yīng)用于糖尿病患者的封閉藥物。此外臨床觀察到一部分患者疼痛緩解，但大腿后外側(cè)麻木、感覺減退等癥狀，治療后緩解不明顯。2008年我們改變封閉時(shí)的藥物組成，用甲鈷胺代替糖皮質(zhì)激素治療，避免干擾患者血糖水平，患者癥狀體征恢復(fù)明顯，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999—2011年我院門診和住院治療271例臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者，男135例，女136例；年齡19～83歲，老年患者居多。2008 年前患者153 例，隨訪92 例，2008年后患者118例，隨訪83例，隨訪2～28個(gè)月。將2008年前隨訪患者作為A 組，2008年后隨訪患者作為B組。2組患者年齡、性別、病情程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷依據(jù) 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征主要依據(jù)癥狀和體征診斷：（1）腰臀部疼痛，向臀部或大腿后外側(cè)放射，一般在膝關(guān)節(jié)以上；（2）疼痛為彌散性，無定位體征；（3）癥狀多在彎腰、起床等變換體位時(shí)加重；（4）髂腰三角或髂后上嵴處可以觸及痛點(diǎn)，可以誘發(fā)向臀部或大腿后外側(cè)放射性疼痛；（5）可以有下肢皮膚感覺改變，區(qū)域呈斑片狀，無根性神經(jīng)定位體征。

1.3 治療方法 A 組治療方法：在患者豎脊肌外側(cè)緣壓痛點(diǎn)應(yīng)用醋酸曲安奈德20 mg＋2%利多卡因2 mL 進(jìn)行痛點(diǎn)封閉，如有條索狀痛性結(jié)節(jié)應(yīng)用特制的微型刀具進(jìn)行軟組織神經(jīng)松解。B組治療方法：在患者豎脊肌外側(cè)緣壓痛點(diǎn)應(yīng)用甲鈷胺0.5mg＋2%利多卡因2mg注射局部痛點(diǎn)封閉，如有條索狀痛性結(jié)節(jié)應(yīng)用特制的微型刀具進(jìn)行軟組織神經(jīng)松解。全部患者1周治療1次，一般進(jìn)行3～4次治療，疼痛癥狀緩解后指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)陳德松等［2］下肢神經(jīng)卡壓疾病療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀基本消失，恢復(fù)日常生活和工作；有效：臨床癥狀減輕，日常生活和工作基本不受影響；無效：臨床癥狀沒有恢復(fù)，日常生活受到極大影響。

2 結(jié)果

2組療效比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但臨床觀察到應(yīng)用甲鈷胺治療后，患者大腿后外側(cè)麻木、感覺減退癥狀消失較迅速；發(fā)病時(shí)間越短，治療后癥狀消失越快，效果越好。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

3 討論

臀上皮神經(jīng)是單純感覺神經(jīng)［3］，主要以T12～L3為主，距腰骶正中線外側(cè)6～8cm 處，穿出背肌分布于臀部皮膚，臀上皮神經(jīng)解剖特點(diǎn)表明，當(dāng)背部肌肉筋膜長(zhǎng)期緊張，走行于髂嵴上方的部份神經(jīng)或纖維束，容易受到磨損，產(chǎn)生水腫充血，周圍軟組織發(fā)生無菌性炎癥，充血腫脹，造成局部疼痛，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征癥狀的產(chǎn)生與神經(jīng)的局部壓迫或神經(jīng)缺血、神經(jīng)炎相關(guān)。疼痛刺激脊神經(jīng)，并經(jīng)其后支傳入脊髓，形成反射性的下肢疼痛，一般下達(dá)至膝部、大腿外側(cè)或后側(cè)，有時(shí)下達(dá)至小腿。

甲鈷胺是維生素B12在體內(nèi)兩種輔酶活性形式之一，也是維生素B12在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，對(duì)蛋白、核酸、磷脂和乙酰膽堿的生物合成、細(xì)胞分裂、四氫葉酸類輔酶的循環(huán)利用、三羧酸循環(huán)、脂肪代謝中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)變、維持神經(jīng)組織的髓鞘完整、保持有髓神經(jīng)纖維功能的完整性都有重要意義。研究表明甲鈷胺能促進(jìn)神經(jīng)組織的再生和修復(fù)，增加神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，能促進(jìn)斷肢再植患者的神經(jīng)生長(zhǎng)速度，改善周圍神經(jīng)病變所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)和感覺癥狀。甲鈷胺通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，從而促進(jìn)了周圍神經(jīng)損害后的修復(fù)。甲鈷胺能提高損害神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，縮短神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期，增大誘發(fā)電位波幅，尤其對(duì)感覺神經(jīng)功能的改善較明顯。

局部封閉是一種傳統(tǒng)的治療方法，已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用數(shù)十年，但以往局部封閉多采用曲安奈德等糖皮質(zhì)激素類藥物和神經(jīng)麻醉藥物，由于激素有一定的不良反應(yīng)，封閉治療的應(yīng)用受到一定限制。局部應(yīng)用甲鈷胺封閉治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，不添加激素，臨床觀察具有明顯作用，效果等同于激素封閉，在感覺改變的患者中療效尤其顯著，尤其在發(fā)病時(shí)間較短的患者中效果更好。原因在于：（1）甲鈷胺容易高濃度地進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)髓鞘形成物質(zhì)磷脂的合成，促進(jìn)軸突的再生，促進(jìn)軸漿的轉(zhuǎn)運(yùn)，加快突觸傳遞的早期恢復(fù)，恢復(fù)被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)乙酰膽堿。（2）甲鈷胺通過提高神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受程度可以最大程度地保護(hù)受嵌壓的神經(jīng)。（3）放射痛和麻木感最基本的原因是神經(jīng)受壓部位出現(xiàn)異常放電。甲鈷胺止痛的機(jī)制就是通過阻斷鈉離子內(nèi)流產(chǎn)生的自發(fā)的異位放電，進(jìn)而抑制感覺神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)，從而達(dá)到止痛的目地。（4）神經(jīng)嵌壓急性期不僅會(huì)產(chǎn)生麻木和放射痛，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的死亡，從而產(chǎn)生長(zhǎng)期甚至永久的功能損失，因此急性期對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)對(duì)遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要，這也就解釋了局部應(yīng)用甲鈷胺在發(fā)病時(shí)間較短患者中效果較好、起效較迅速的原因。（5）甲鈷胺＋利多卡因局部注射中斷了臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征癥狀產(chǎn)生的惡性循環(huán)途徑，從而產(chǎn)生治療效果。

因甲鈷胺可以避免多次應(yīng)用激素可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，可作為激素的代用品，在軟組織疼痛臨床治療中嘗試和推廣，尤其對(duì)于糖尿病、高血壓、胃和十二指腸潰瘍患者有特殊的臨床意義。

4 參考資料

［1］魏美鋼，賀毅，王必勝，等.臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的診斷與治療［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（5）：62-64.

［2］陳德松，曹光富.周圍神經(jīng)卡壓性疾?。跰］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：157.

［3］李劍波，陳家偉，李曉璐.糖尿病狀態(tài)對(duì)甲鈷胺預(yù)防大鼠外周神經(jīng)病變作用的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（10）：861-862 .