王雪梅，楊梅，何丹，林麗

(云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500)

“痰瘀相關(guān)”源于中醫(yī)學(xué)“津血同源”，津液與血，均屬陰精。而陰精為病，必然表現(xiàn)為津血的虧耗與留滯。津血留滯即為痰為瘀。痰水和瘀血作為陰精為病的兩個(gè)不同方面的表現(xiàn)形式，成為一種病理產(chǎn)物和致病因子，在某些特定條件下，有分有合，相互轉(zhuǎn)化。痰瘀相兼為患的病證臨床表現(xiàn)不但廣泛，而且復(fù)雜，諸多疑難雜癥、重癥，纏綿久病，常常與“痰瘀互結(jié)”有關(guān)。本研究在廣泛收集明清醫(yī)家醫(yī)案的基礎(chǔ)上，提取病位、病性證素，研究其特征及規(guī)律，以期能為痰瘀互結(jié)證辨證提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源

明清兩代理論上有突出建樹(shù)，又有豐富臨證經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)家如:明代名醫(yī)4 人，即汪機(jī)、孫一奎、喻昌、李中梓;清代名醫(yī)15 人，即高斗魁、丁甘仁、尤怡、徐大椿、薛雪、吳塘、王士雄、程文囿、蔣寶索、謝星煥、費(fèi)伯雄、王泰林、陳蓮舫、張聿青、余景和;涉及醫(yī)案多達(dá)30 余本，具體醫(yī)案如下:《丁甘仁醫(yī)案》、《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》、《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》、《孟河費(fèi)氏祖孫醫(yī)案》、《龍砂八家醫(yī)案》、《內(nèi)科摘要》、《外科發(fā)揮》、《外科樞要》、《正體類(lèi)要》、《女科撮要》、《保嬰撮要》、《口齒類(lèi)要》、《醫(yī)驗(yàn)大成》、《里中醫(yī)案》、《臨證指南醫(yī)案》、《種福堂公選醫(yī)案》、《掃葉莊醫(yī)案》、《回春錄》、《歸硯錄》、《涸溪醫(yī)案》、《景岳全書(shū)》、《本草綱目》、《古今醫(yī)統(tǒng)大全》、《萬(wàn)病回春》、《壽世保元》、《張氏醫(yī)通》、《醫(yī)方一盤(pán)珠全集》、《類(lèi)證治裁》等。

1．2 研究方法

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入條件:廣泛收集明清時(shí)期醫(yī)案中明確診斷與痰瘀互結(jié)有關(guān)的病案。

剔除條件:內(nèi)容與痰瘀互結(jié)證無(wú)關(guān)者;內(nèi)容與痰瘀互結(jié)證有關(guān)，但未涉及痰瘀互結(jié)證癥狀、用藥等內(nèi)容者。共選出符合條件的醫(yī)案59例。

1．2．2 規(guī)范數(shù)據(jù)

將醫(yī)案采用粗糙集約簡(jiǎn)與核算法［1］進(jìn)行相關(guān)處理，提取病位、病性要素。數(shù)據(jù)的數(shù)字化則利用二分類(lèi)法，將規(guī)范化后的病位、病性證素按照出現(xiàn)標(biāo)為“1”，不出現(xiàn)為“0”，錄入Excel表格。

2 痰瘀互結(jié)證素分析

表1 病位證素頻數(shù)分析表

表2 病性證素頻數(shù)分析表

由以上兩表看出，經(jīng)過(guò)規(guī)范后，明清時(shí)期收集醫(yī)家醫(yī)案59例中共涉及9個(gè)病位證素和13個(gè)病性證素(見(jiàn)表1、表2)。由表1可以看出，醫(yī)案中病位證素出現(xiàn)高低依次為:肝、胃、肺、肌膚、經(jīng)絡(luò)、心、筋骨、腎、胞宮;由表2可以看出病性證素出現(xiàn)高低依次為痰、瘀、氣滯、熱、氣虛、風(fēng)、濕、火、陰虛、毒、血虛、寒、津虧。

對(duì)病位證素采用因主成分分析法(Principal Factor Analysis)，并以正交法(Varimax)進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，抽取特征值大于1的因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特征值大于1的公共因子共有4個(gè)。結(jié)果顯示，4個(gè)因子的總方差解釋率為66．944%，大于60%，所以認(rèn)為病位證素統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)適合做因子分析。

選出每行中公因子數(shù)相對(duì)較大的格子，則該行的癥狀屬于公因子較大的格子所對(duì)應(yīng)的公因子。結(jié)果如下:因子1:經(jīng)絡(luò)、筋骨;因子2:肌膚;因子3:肝、肺、脾;因子4:胃、心。

對(duì)病性證素，采用主成分分析法(Principal Factor Analysis)，并以正交法(Varimax)進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，抽取特征值大于1的因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特征值大于1的公共因子共有7個(gè)。7個(gè)因子的總方差解釋率為79.065%，大于60%，所以認(rèn)為病性證素統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)適合做因子分析。

表4為旋轉(zhuǎn)后的因子矩陣表，可將所有選項(xiàng)歸類(lèi)為7 類(lèi)因子，并根據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)分別進(jìn)行命名。

選出每行中公因子數(shù)相對(duì)較大的格子，則該行的癥狀屬于公因子較大的格子所對(duì)應(yīng)的公因子。結(jié)果如下:因子1:痰、瘀;因子2:熱、濕;因子3:風(fēng)、寒;因子4:氣虛、津虧;因子5:火、毒;因子6:陰虛;因子7:氣虛。

表3 病位證素旋轉(zhuǎn)后的因子矩陣表

表4 病性證素旋轉(zhuǎn)后因子矩陣表

3 討論

“證素”，即辨證的基本要素，通過(guò)對(duì)癥狀、體征的辨識(shí)而確定其病位和病性等病理本質(zhì)，亦是構(gòu)成證名的基本要素，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論而提煉出的具體診斷單元［2］。證候具有非線性、復(fù)雜性、多維性的特點(diǎn)，給證候的規(guī)范化、診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立等帶來(lái)了困難。采用證素研究，將復(fù)雜的非線性多維多階的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對(duì)局限、內(nèi)容相對(duì)清晰的要素，從而揭示辨證的普遍規(guī)律、實(shí)質(zhì)與特點(diǎn)，使證候診斷更為簡(jiǎn)約、靈活、實(shí)用。本研究表明，痰瘀互結(jié)證病位頻數(shù)出現(xiàn)較高的為肝，可見(jiàn)肝氣不舒、肝不藏血是痰瘀互結(jié)證形成的重要機(jī)理，痰瘀互結(jié)證的主要病位涉及到肝、胃、肺，而唯以肝為首，實(shí)乃因肝可直接影響氣、血、水、津液的運(yùn)行和輸布，當(dāng)調(diào)節(jié)脾、肺、腎、三焦及膽的氣機(jī)升降。故《讀醫(yī)隨筆》中說(shuō):“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。若肝氣條達(dá)，則血運(yùn)周身，濡潤(rùn)臟腑經(jīng)脈，故清代唐容川說(shuō):“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。若肝失疏泄，失其條達(dá)，肝失所藏，則血脈不暢，或血離經(jīng)而妄行，則瘀血形成，血瘀于經(jīng)隧，經(jīng)脈血行不暢，津液也隨之受阻，從而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)之變。病性證素中除去痰瘀之外，常見(jiàn)的病性證素以氣滯為最高，其次為熱、氣虛、風(fēng)、濕、火、陰虛、毒、血虛、寒、津虧等，因此，得出明清時(shí)期對(duì)痰瘀互結(jié)證的辨治特點(diǎn)為病位以肝為多見(jiàn)，病性以氣滯為主。

本研究在頻數(shù)分析的基礎(chǔ)上，對(duì)病位及病性證素再進(jìn)行因子分析，旨在探明證素之間的內(nèi)在關(guān)系。因子分析是一種多指標(biāo)數(shù)據(jù)簡(jiǎn)化技術(shù)，從多個(gè)原始變量之間的相關(guān)關(guān)系入手，找出少數(shù)幾個(gè)潛在支配原變量間相關(guān)關(guān)系的公因子，用公因子解釋原變量間的相關(guān)性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)不可觀測(cè)因素的探索分析［3］。結(jié)果顯示:經(jīng)絡(luò)、筋骨常相兼出現(xiàn)，且以經(jīng)絡(luò)為主要病位，肝、肺、脾常相兼出現(xiàn)，且以肝為主要病位;胃、心相兼出現(xiàn)，且以胃為主要病位;病性證素中除痰、瘀之外，常見(jiàn)熱與濕、風(fēng)與寒、氣虛與津虧、火與毒、陰虛、氣虛等常相兼出現(xiàn)。綜合以上分析結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)，將痰瘀互結(jié)證的兼證歸納如下:第一類(lèi)痰瘀阻絡(luò)證，第二類(lèi)濕熱蘊(yùn)膚，第三類(lèi)風(fēng)寒犯肺，肝郁脾虛，第四類(lèi)氣虛津虧，第五類(lèi)火毒內(nèi)蘊(yùn)，第六類(lèi)心胃瘀阻，第七類(lèi)虛熱內(nèi)擾，第八類(lèi):血虛不榮。

［1］ 王彪，趙俊嵐，蔚淑君，等．基于模糊知識(shí)的啟發(fā)式粗糙集約簡(jiǎn)與核算法［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(理學(xué)版)，2007，39(3):51－54．

［2］ 朱文鋒，張華敏．“證素”的基本特征［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(1):17－18．

［3］ 陳民，季順欣，曲麗麗，等．基于因子分析對(duì)血脂異?；颊咦C素提煉［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(7):1372－1373．