魏蕤葒 張冬紅 霍素芬 田曉杰

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經內科 新鄉(xiāng) 453002

惡性綜合征（NMS）是抗精神病藥物最嚴重的不良反應之一，嚴重威脅患者的生命安全，是精神科常見的危重癥之一。常伴有意識障礙、肌強直、吞咽困難，患者無法由口進食，加上消耗性體質，營養(yǎng)低于機體需要量，胃腸內營養(yǎng)液價格低于腸外營養(yǎng)液，同時胃腸內營養(yǎng)液可維持腸道菌群平衡，有效預防消化道不良反應。因此，鼻飼成為NMS患者的主要營養(yǎng)方式。然而，由于患者意識欠清、全身肌張力高，不能有效配合，常常會出現鼻飼置管困難，甚至發(fā)生并發(fā)癥。我科自2010-05以來，實行改良后的鼻飼置管法，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-05—2012-09我院神經內科住院的惡性綜合征患者35例，均按Pope等及Levenson等提出的診斷標準確診［1］。將2010-05—2012-09收治的20例患者設為實驗組，男13例，女7例，平均年齡（31.01±10.10）歲，平均病程（7.55±4.23）a；將2008-05—2010-04收治的15患者作為對照組，男10例，女5例，平均年齡（32.92±11.20）歲，平均病程（8.93±4.32）a。2組患者均采用16F高彈鼻飼管，鼻飼營養(yǎng)液均為華瑞制藥腸內營養(yǎng)液。2組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：鼻飼程序按照全國高等學校教材本科護理專業(yè)教科書《基礎護理學》鼻飼法中插管法進行。

1.2.2 實驗組：根據以往NMS 患者插管過程中出現的問題，查閱有關資料，采取如下改良方法，具體包括：①與患者的溝通與解釋貫穿于操作的全過程。置管前向患者詳細解釋操作的目的、意義、注意事項以及操作過程中可能出現的不適，消除緊張和恐懼。置管中尤其是當胃管插入咽喉部時，隨著胃管的置入囑患者做吞咽動作，即使對意識欠清患者也不能省略解釋和溝通。②運用放松療法到置管的每個步驟。置管前做好操作前的解釋工作，解除患者緊張感；操作中囑患者做深呼吸，與其交談轉移注意力并交代配合的方法，達到全身放松；置管后做好健康教育，以肢體語言安撫患者。③體位：NMS患者全身肌張力高，無法采取坐位和半坐位，根據解剖學原理，采取右側臥位置管可使胃管順利插入。④胃管置入的長度：教科書上規(guī)定一般成人胃管插入45～55 cm，對于NMS患者應根據身高、禁食的時間等情況具體掌握，一般為60～70cm。⑤操作前首先吸凈口腔分泌物和痰液，讓患者休息片刻再插入。⑥確認胃管在胃內的方法應先“抽”，再“看”，后“聽”。插管過程中要注意觀察病人的病情變化，出現異常，暫停插管并報告醫(yī)生。

1.2.3 評價標準：插管順利，無拔出重插，無中途反復退出，為插管一次成功；在置管過程中鼻胃管經鼻腔卷曲入口腔或置胃管于咽喉部后拔出重插，為插管一次不成功。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件包處理計數資料和計量資料，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2組患者應用不同的插管方法，一次置管成功率比較差異有統計學意義（χ2＝4.38，P＜0.05），見表1。從表中可以看出，對照組用傳統法插管，一次成功率60%；實驗組用改良法插管，一次成功率90%，高于常規(guī)法。實驗組中2例二次置管成功患者，是因高度緊張，自行將進入咽喉部的鼻胃管拔出，經耐心解釋后，繼續(xù)用改良法插管成功。

表1 兩種插管方法效果比較 （n）

3 討論

3.1 溝通、解釋以及放松療法的必要性 留置胃管作為一種應激源，可使患者產生較強的生理、心理應激反應，出現緊張、恐懼等心態(tài)，護理人員在與患者交流溝通時必須明確一個目的就是化解病人不安全感，這些反應雖說是當事人在其人身安全面臨嚴重威脅時的常見心理和行為表現［2］，但過分的緊張恐懼可使喉部收縮，喉腔變窄；另外抗精神病藥物的不良反應也使咽喉部肌肉功能失調，上述兩種因素的協同作用，大大增加了置管的難度，從而增加患者的痛苦。應用良好的溝通技巧、放松療法，可消除患者的緊張恐懼心理，既使咽喉部肌肉放松，又提高了患者的配合度，縮短了操作時間，減少胃管對鼻黏膜和食道的刺激，一定程度上避免因躁動而造成胃管誤入氣管，這些都減少了患者的痛苦［3-4］，提高了置管的成功率。

3.2 體位 NMS患者全身肌張力增高，陣發(fā)性抽搐，無法采取坐位或半坐位插管，利用平臥位插管，當胃管進入咽喉部時，由于頸部肌肉緊張，無法將患者頭部托起靠近胸骨柄來增大咽喉部通道的弧度。因此，我們采取右側臥位進行插管，取得良好的效果。另外，NMS患者常常會出現口腔分泌物、呼吸道分泌物增加，容易產生惡心、嘔吐，而發(fā)生反流；另一方面，胃管的插入使食道相對關閉不全，胃內容物以反流至口腔，經氣管而誤入肺，同時胃管的置入更進一步減弱咽反射，并使食管下端括約肌的擴張開放作用越大，患者取仰臥位更容易發(fā)生食物反流［5］。因此，右側臥位既可提高插管的成功率，又可預防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 置管的長度 胃管置入深度應根據胃管最末測孔距尖端長度＋耳垂-鼻翼-劍突＋4～5cm，一般為60～70cm。NMS患者大多長時間不能自口進食，胃內容物很少，如果插入的深度不夠，判斷時常常不能聽到氣過水聲。對照組5例患者出現此種情況，經再次插入后才能得到準確的判斷；此外，胃管置入較深，鼻飼時利用流體學知識，可預防食物反流，避免誤吸的發(fā)生。

3.4 確認胃管是否在胃內的三種方法 NMS患者大量使用過抗精神病藥物，致使整個精神狀態(tài)差，對各種刺激的感覺閾值增高，反應遲鈍。因此，每次置入胃管后必須采取三種方法進行確認是否在胃內，才能進行注食。應改變常規(guī)的檢查方法一“抽”二“聽”三“看”，改良為一“抽”二“看”三“聽”的方法。對照組有4位患者先進行聽診氣過水聲，沒判斷清楚，然后又檢查有無氣泡溢出，結果有大量的氣泡溢出，而影響了正確的判斷。

惡性綜合征的嚴重錐體外系反應-肌強直、肌陣攣，影響患者的吞咽功能，從而增加呼吸道梗阻的危險性，如在此狀態(tài)下進行吸痰或插鼻飼管刺激口腔與咽部，往往加重肌陣攣發(fā)作，使鼻飼置管非常困難。本研究表明，改良式插胃管方法的確能提高NMS患者插管一次成功率，是一種簡便、安全、有效的方法。

［1］鄭瞻培.惡性癥狀群［J］.上海精神醫(yī)學，1991，新3（增刊）：70-73.

［2］趙改鳳，張彩霞.人際關系模式及其在急診護理中的作用［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（2）：51-52.

［3］李建敏，王瑞芳，都嬰嬰.留置胃管方法改良152例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7（3）：555.

［4］蘇昇，孫淑君，宋婷婷，等.放松療法在腦卒中留置胃管中的應用25例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8（28）：6 994-6 995.

［5］曾海娟.ICU 危重患者鼻飼并發(fā)癥的原因分析及護理對策［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（6）：37-38.