馬 臣，姜永曉，劉曙正，全培良，陸建邦，陳 瓊，孫喜斌

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 鄭州450001 2)杭州市上城區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所 杭州310000 3)河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤防治辦公室鄭州450008

#通訊作者，男，1956年7月生，研究員，研究方向:腫瘤流行病，E－mail:xbsun21@sina.com

近年來，隨著人口構(gòu)成逐漸老齡化，人類疾病譜發(fā)生了巨大的變化，肺癌已成為威脅人類健康的主要疾病之一。國際癌癥研究中心的數(shù)據(jù)［1］表明:2008年全世界惡性腫瘤新發(fā)病例約為1 266 萬，惡性腫瘤死亡病例約為756 萬;其中肺癌新發(fā)病例為161 萬，占新發(fā)癌癥病例數(shù)的12.70%，死亡病例約為138 萬，占癌癥死亡總數(shù)的18.20%。2008年我國肺癌的發(fā)病人數(shù)約為52.1 萬，死亡人數(shù)約為45.2萬，死亡率居惡性腫瘤的第1 位［2］。河南省是惡性腫瘤高發(fā)區(qū)之一，近年來肺癌死亡率已躍居惡性腫瘤的第一位，成為威脅居民健康的嚴(yán)重疾病之一［3］。作者對河南省1985年至2009年肺癌死亡率趨勢進(jìn)行分析，預(yù)測2010年至2019年河南省居民肺癌死亡水平，為河南省評估肺癌疾病負(fù)擔(dān)，制定肺癌防控策略提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源 從河南省癌癥及生命統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)庫中抽取1985年至2009年期間各個登記點全部死于肺癌(ICD－9 編碼162.0～162.9，ICD－10 編碼C33～C34)的記錄，將死亡數(shù)據(jù)分性別按5 歲一個年齡組和5 a 一個時期進(jìn)行分組，并與相應(yīng)的人口數(shù)據(jù)連接，人口數(shù)據(jù)由各癌癥登記點的公安機關(guān)提供。采用直接法計算中國人口標(biāo)化死亡率(中調(diào)率)和世界人口標(biāo)化死亡率(世調(diào)率)。標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成采用中國人口年齡結(jié)構(gòu)(1982)和世界人口年齡結(jié)構(gòu)(Segi's)。

1.2 趨勢分析方法 應(yīng)用Joinpoint 3.5.1 軟件分析1985年至2009年肺癌死亡率趨勢，分析過程中以癌癥的標(biāo)化死亡率為因變量，年份為自變量建立對數(shù)線性方程。

1.3 人口預(yù)測 分別以5 a 為一個時期和5 歲為一年齡組分性別對各個年齡組的死亡數(shù)和人口數(shù)進(jìn)行合計，采用萊斯利矩陣預(yù)測未來的人口。該矩陣是在均勻分布假設(shè)和固定嬰兒出生性別比的前提下，以2005年至2009年間的人口為基礎(chǔ)，并以5 歲為一個年齡組分性別對2010年至2014年和2015年至2019年這兩個時期中各個年齡組的人口數(shù)進(jìn)行外推預(yù)測［4－6］。

1.4 死亡率預(yù)測 運用連續(xù)趨勢比例衰減模型預(yù)測河南省2010年至2019年肺癌死亡率。以年齡、時期和隊列因素作為對過去趨勢有影響的因素指標(biāo)［7－8］。模型的擬合和預(yù)測采用R 程序中的Nordpred軟件包［9］。分別以5 a 為一個時期和5 歲為一年齡組分性別對各個年齡組的死亡數(shù)和人口數(shù)進(jìn)行合計，利用預(yù)測的人口數(shù)和死亡數(shù)計算相應(yīng)的死亡率。

1.5 預(yù)測結(jié)果的檢驗 采用廣義線性模型對模型預(yù)測結(jié)果與實際數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，模型預(yù)測效果的擬合檢驗采用SAS 9.2 中的GENMOD 模塊，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 河南省居民1985年至2009年肺癌死亡水平1985年至2009年河南省15 市縣居民總?cè)丝跀?shù)約為2.63 億，死于肺癌的累計人數(shù)為49 037 人，年均粗死亡率為18.65/10 萬，年均中調(diào)率為17.58/10萬。其中男性死于肺癌的人數(shù)為33 467 人，女性為15 570 人，男、女年均粗死亡率分別為24.78/10 萬和12.19/10 萬，中 調(diào) 率 分 別 為22.37/10 萬 和10.46/10 萬。按5 a 一個時期計算，男、女肺癌死亡率呈逐漸上升趨勢，見表1。

1985年至2009年河南省男性肺癌年齡別死亡率變化趨勢見圖1:35 歲以前，死亡率水平較低，45歲之后死亡率上升趨勢明顯，85 歲以上年齡組死亡率達(dá)到最高水平，為406.00/10 萬;各個時期肺癌的死亡率差異不明顯。女性肺癌年齡別死亡率變化趨勢見圖2:35 歲以前死亡率較小，65 歲之后死亡率上升趨勢明顯，85 歲以上組死亡率達(dá)188.47/10萬;各個時期的死亡率差異不大。

表1 河南省居民1985年至2009年肺癌死亡率 1/10 萬

2.2 Joinpoint 模型趨勢分析 見圖3～5。①男女合計的肺癌死亡率變化趨勢中有1991年、1997年和2001年3 個有意義的聯(lián)接點，4 個獨立的變化趨勢;其中1985年至1992年與2001年至2009年這兩個時間段上升趨勢均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z =4.981，P ＜0.001;Z=2.251，P=0.041);1985年至1992年與2001年至2009年這兩個時間段的估計年度變化百分比(EAPC)分別為5.94%(95%CI =3.30%～8.60%)和0.94%(95%CI =0.00%～1.80%)。②男性肺癌死亡率變化趨勢中有1992年、1995年和2002年3 個有意義的聯(lián)接點，4 個獨立的變化趨勢;其中1985年至1992年與1995年至2002年這兩個時間段上升趨勢均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z =4.020 P =0.001;Z = 5.335，P ＜0.001);這兩個時間段的EAPC 分別為4.85%(95%CI=2.20%～7.50%)和6.41%(95%CI =3.80%～9.10%)。③女性肺癌死亡率變化趨勢中有1 個有意義的聯(lián)接點，即1994年，2 個獨立的變化趨勢;其中1985年至1994年上升趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義(Z =4.714，P ＜0.001)，EAPC為7.23%(95%CI=4.00%～10.60%)。

2.3 河南省居民2010年至2019年肺癌死亡率預(yù)測結(jié)果 分性別預(yù)測，到2019年，15 市縣男、女肺癌的死亡數(shù)分別為2 782 人和1 308 人。男、女肺癌死亡率在2010年至2014年和2015年至2019年這兩個時期均隨年齡的增長而增加。在這兩個時期中，男女死亡率在85 歲及以上組達(dá)到最高，分別為623.11/10萬和661.93/10 萬，女性也在85 歲及以上組達(dá)到最高，死亡率分別為244.46/10 萬和265.57/10 萬，見表2。

采用連續(xù)趨勢比例衰減模型的預(yù)測結(jié)果顯示，男性和女性的預(yù)測死亡率呈上升趨勢，到2015年至2019年，男性中調(diào)率從2010年至2014年的27.78/10 萬上升到28.25/10 萬，女性中調(diào)率則從13.24/10 萬上升到13.67/10 萬，男女肺癌的粗死亡率和世調(diào)率均呈上升趨勢(圖6)。

圖3 1985年至2009年河南省居民肺癌死亡中調(diào)率時間變化趨勢

圖6 河南省居民2010年至2019年肺癌預(yù)測死亡率

以2010年河南省腫瘤登記肺癌的實際死亡率數(shù)據(jù)為參考，擬合比較預(yù)測結(jié)果與實際值的差異，擬合結(jié)果顯示預(yù)測與實際死亡率擬合較好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(G2=1.873，P=0.751)，見圖7。

圖7 2010年河南省居民肺癌死亡率預(yù)測結(jié)果與腫瘤登記數(shù)據(jù)比較

3 討論

世界范圍內(nèi)，肺癌已成為發(fā)病率和死亡率增長速度最快的惡性腫瘤，對人類的健康和生命造成巨大威脅。近幾十年來，我國肺癌的死亡率一直處于較高水平，并且呈逐年上升趨勢。我國肺癌死亡率自上世紀(jì)70年代的7.17/10 萬增至90年代的15.19/10 萬，2008年肺癌的死亡率已達(dá)到20.09/10 萬，在所有惡性腫瘤中最高，其中男性死亡率自9.94/10 萬升至28.96/10 萬，女性從4.59/10 萬升至11.91/10 萬［10］。國際癌癥研究中心的數(shù)據(jù)［1］顯示，2008年我國肺癌的死亡人數(shù)為45.2 萬，其中男性肺癌死亡人數(shù)為30.4 萬，女性為14.8萬。最近幾十年間，盡管肺癌高發(fā)地區(qū)多在城市，但城鄉(xiāng)肺癌死亡率均顯著上升，且農(nóng)村升幅明顯大于城市，尤其是農(nóng)村女性的增長趨勢較為突出［11］。

該研究結(jié)果顯示，20 世紀(jì)80年代后期(1985年至1989年)，河南省居民男性和女性肺癌中調(diào)率分別為17.65/10 萬和5.80/10 萬，到21 世紀(jì)初期(2005年至2009年)，男、女性肺癌中調(diào)率已經(jīng)上升到26.01/10 萬和10.01/10 萬，男、女死亡率分別上升了8.36/10 萬和4.21/10 萬。年齡別死亡率分析結(jié)果顯示:35 歲以前男、女肺癌死亡率均較小，此后隨著年齡的增長，死亡率上升趨勢明顯，均在85歲以上年齡組達(dá)到最高。肺癌是一種慢性疾病，隨著年齡的增長，暴露于危險因素的時間增加，危險效應(yīng)累積，患病的概率增加。

Nordpred 軟件包是應(yīng)用年齡－時期－隊列分析方法中的連續(xù)比例衰減模型對肺癌的死亡率進(jìn)行預(yù)測，該模型是將登記數(shù)據(jù)按5 a 一個出生隊列，5 a一個時期，5 歲一個年齡組進(jìn)行分組，在充分考慮年齡、時期、隊列影響的前提下進(jìn)行預(yù)測。與經(jīng)典廣義線性模型、廣義累加模型及貝葉斯年齡－時期－隊列模型相比，該模型解決了時期效應(yīng)和出生隊列效應(yīng)的共線性問題，更適用于長期預(yù)測并保證了預(yù)測的相對準(zhǔn)確、穩(wěn)定。該模型在國外已廣泛用于癌癥的長期預(yù)測，國內(nèi)應(yīng)用較少。

作者利用登記數(shù)據(jù)對2010年至2019年河南居民肺癌死亡率進(jìn)行了預(yù)測，結(jié)果顯示:2010年至2019年河南居民男、女性肺癌死亡率仍然呈上升趨勢，相對于2009年以前的上升幅度，未來10 a 的上升速度減緩，這與國內(nèi)許多文獻(xiàn)報道的其他省市的預(yù)測結(jié)果相符［12－13］。與國外比較，美國、歐洲等一些西方發(fā)達(dá)國家肺癌的死亡率在20 世紀(jì)90年代開始呈現(xiàn)下降趨勢［14－15］。

預(yù)測結(jié)果一方面表明人群暴露于肺癌發(fā)病的危險因素沒有發(fā)生改變且有日益加劇的趨勢。環(huán)境污染是肺癌發(fā)生的主要原因之一，其中大氣污染是肺癌發(fā)病的主要危險因素，大氣污染程度與肺癌的死亡率呈正相關(guān)。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，城市化、工業(yè)化進(jìn)程不斷加快，空氣中有害氣體和顆粒污染物的濃度不斷增加，大氣污染日益加劇。國外研究［16］表明，每立方米空氣中的污染物每增加10 微克，患肺癌的概率就增加8%左右。空氣污染物苯并(a)芘在空氣中普遍存在，研究顯示，肺癌的死亡率與空氣中苯并(a)芘水平顯著相關(guān)。煤煙中、汽車尾氣中等都有大量苯并(a)芘存在。還有研究［17］表明，居室內(nèi)氡污染引起的肺癌占4%～12%，估計美國每年約2 萬例肺癌患者與室內(nèi)氡暴露有關(guān)。室內(nèi)裝修的裝飾材料中也相繼發(fā)現(xiàn)許多致癌促癌物，如甲醛、揮發(fā)性有機物TVOC 等［18］。

吸煙作為肺癌的主要發(fā)病危險因素之一，應(yīng)給予高度重視。吸煙和被動吸煙均能對人的身心健康造成危害，被動吸煙者罹患肺癌的危險性增加，被動吸煙的女性肺癌患病率為不被動吸煙女性的5倍［19］。國外研究［20］表明，女性吸煙者和青少年吸煙者有逐年增加的趨勢。我國每年的煙草消費量非常大，吸煙者有(3～5)億，雖然我國采取了許多控?zé)煷胧珶煵菹M量一直沒有明顯減少。

預(yù)測結(jié)果另一方面表明肺癌的診斷治療水平變化不大，未對肺癌死亡率的長期趨勢產(chǎn)生較大影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，肺癌的診斷治療水平在某些方面有所提高，但目前尚未找到能夠檢測出極早期肺癌的有效方法，肺癌一旦確診往往已是中晚期。在肺癌治療方面，放療技術(shù)和化療技術(shù)雖然得到了長足的進(jìn)步，但是現(xiàn)有的治療方法對中晚肺癌患者治療效果依然不理想，預(yù)后沒有明顯改善。這些因素都促使肺癌死亡率仍呈上升趨勢。

因此，對肺癌的預(yù)防工作應(yīng)有重點有策略。應(yīng)在年輕人群尤其是在學(xué)校，加大對肺癌知識和危害的宣傳力度，開展肺癌相關(guān)知識的普及，讓群眾了解肺癌的危害，遠(yuǎn)離容易引起肺癌的危險因素，做好病因預(yù)防。35 歲之后，應(yīng)在高危人群中積極開展健康體檢和“三早預(yù)防”，早期發(fā)現(xiàn)疾病，及早進(jìn)行治療，延長肺癌患者的生存期和改善患者的生存質(zhì)量。同時，開展以控制煙草和大氣污染為主的預(yù)防控制策略也是預(yù)防肺癌死亡率上升的有效手段。

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