王獻東

河南沈丘縣中醫(yī)院 沈丘 466300

我院自2010-09應用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)加納洛酮治療高血壓性腦出血患者40例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 微創(chuàng)術(shù)＋納洛酮針治療組（A組）40例，女19例，男21例；年齡45～75歲，平均62.6歲；出血量：20～40mL 9例，41～60mL 21例，61～80mL 8例，＞80mL 2例；出血部位：基底節(jié)區(qū)29例，腦葉4例，丘腦7例，其中破入腦室系統(tǒng)10例；腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分［1］：輕度（0～15分）2例；中度（16～30分）31例；重度（31～45分）7例。患者發(fā)病距微創(chuàng)術(shù)時間6h～7d；患者意識狀態(tài)分級［1］：I級3例，Ⅱ級5例，Ⅲ級12例，Ⅳ級15例，Ⅴ級5例；既往史評分13分。對照組（B組）38例，女18例，男20例；年齡44～70歲，平均61.2歲；出血量：20～40mL 8例，41～60mL 21例，61～80mL 7例，＞80mL 2例；出血部位：基底節(jié)區(qū)28例，腦葉4例，丘腦6例，其中破入腦室系統(tǒng)11例：腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分：輕度2例，中度30例，重度6例；患者意識狀態(tài)分級：I級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級12例，Ⅳ15例，Ⅴ級4例；患者既往史評分13分。2組一般資料比較差異統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組一般內(nèi)科常規(guī)治療：降顱壓，控制高血壓，防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及應激性潰瘍等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和早期應用納洛酮注射液治療。（1）微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：在發(fā)病6～24h后進行，均采用北京萬福特公司生產(chǎn)YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，先經(jīng)顱腦CT定位后，應用電鉆穿透顱骨后，更換塑料針芯，繼續(xù)進針直至血腫中心，首次一般抽吸血腫總量的1／3～1／2即可。殘留血腫，可用粉碎針在血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬U＋0.9%氯化鈉注射液3mL，再夾閉引流管，2～3h后開放引流管。較大的顱內(nèi)血腫，可行雙靶點、三靶點穿刺，兩針相距要求2.0cm以上。如果顱內(nèi)血腫已破入腦室系統(tǒng)，應同時行側(cè)腦室引流術(shù)以及腦脊液置換術(shù)。術(shù)后每隔12～24h用0.9%氯化鈉注射液沖洗顱內(nèi)血腫2次并從測管注入尿激酶2萬U，直到顱內(nèi)血腫或腦室系統(tǒng)內(nèi)積血基本清除、腦脊液基本變清，再閉管24h仍無顱內(nèi)壓增高者，才可拔出穿刺針。（2）發(fā)病第1天，應用納洛酮3.6mg加入生理鹽水250mL靜滴，1次／d，療程14d。

1.3 觀察指標 （1）腦卒中的臨床神經(jīng)功能缺損評分；（2）既往史評分；（3）患者總的日常生活能力狀態(tài)；（4）患者日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）；（5）患者意識轉(zhuǎn)清時間；（6）2組臨床療效評定；（7）病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS軟件包完成，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗及2組間（Mann-Whitney U）秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 結(jié)果顯示治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組日常生活活動（ADL）比較 治療組日常生活活動能力好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組存活病人ADL缺陷程度比較 （n）

3 討論

高血壓性腦出血的致殘率及病死率均高，究其原因是血腫壓迫腦組織，使腦組織移位，引起顱內(nèi)壓急劇增高，而使腦組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞。因此，有效迅速清除顱內(nèi)血腫，減少顱內(nèi)血腫對周圍腦組織的壓迫，迅速降低顱內(nèi)壓是治療高血壓性腦出血的關(guān)鍵，內(nèi)科常規(guī)治療迄今為止尚無確切有效的治療方法。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)對患者正常腦組織損傷較大，特別對深部及重要功能區(qū)的出血手術(shù)較困難，病死率可高達40%～60%，而目前顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)綜合治療高血壓性腦出血在國內(nèi)逐步開展，且療效較好［2］。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能立即排出血腫的液態(tài)成分，有效緩解顱內(nèi)壓力，避免腦疝的發(fā)生，挽救病人生命。對于部分不易抽吸的血凝塊，除應用針形血腫粉碎器，擊碎堅硬的血塊外，還可注入尿激酶液化血塊，再經(jīng)反復引流沖洗，可逐漸將血腫清除。本方法損傷小，并發(fā)癥少，對醫(yī)院本身的條件及病人要求較低，可在病房床頭局部麻醉下訊速進行，適應證較寬，特別對那些心肺功能較差、年齡偏大、身體弱不能耐受開顱者更為適宜。關(guān)于手術(shù)的時機，大多選擇在出血后6～24h進行，因為6h以內(nèi)有可能繼續(xù)出血，24h以后，由于局部的腦組織又受壓時間過長，腦缺血缺氧，可使腦組織壞死，影響療效。

高血壓性腦出血時患者腦脊液及血漿中強啡肽和β-內(nèi)啡肽含量均顯著增高，且均參與了高血壓性腦出血病理生理的過程，和意識障礙的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系。納洛酮是羥二氫嗎啡酮的衍生物，阿片受體拮抗劑，可迅速逆轉(zhuǎn)或?qū)褂砂⑵乃碌囊庾R障礙［3］。另外，納洛酮還能快速改善顱內(nèi)血腫周圍腦組織缺氧、缺血，能顯著改善偏癱、偏盲、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，提高患者的總體生活質(zhì)量。從本文結(jié)果看，患者的意識恢復時間明顯縮短，且明顯提高患者總體的生活質(zhì)量（ADL）?？傊?，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)加納洛酮綜合治療腦出血有較多優(yōu)點，如安全簡便、不需要特殊的設(shè)備、在病房床邊局部麻醉下即能進行、創(chuàng)傷較少，值得推廣使用。

［1］王忠誠主編.腦血管病及其外科治療［M］.北京：北京出版社，1994：63.

［2］張微微，王國強.腦出血的治療進展［J］.中國醫(yī)學信息，2004，19（9）：11.

［3］吳文軍，吳文蓓.納洛酮對急性腦出血意識障礙的療效觀察［J］.腫瘤研究與臨床，2000，12（3）：207.