張永東 李曉利

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院 1）腦外科 2）內(nèi)科 西安 710054

近年來(lái)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，缺血性疾病發(fā)生率逐年增加，同時(shí)隨著對(duì)預(yù)防血栓性疾病的認(rèn)識(shí)，以及相關(guān)心腦血管手術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)開(kāi)展，許多患者都需長(zhǎng)期應(yīng)用抗血栓藥物，如抗血小板、溶栓藥物等用以預(yù)防栓塞性血管疾病發(fā)生［1］。但是抗血栓藥最常見(jiàn)不良反應(yīng)為引起凝血功能障礙，誘發(fā)臟器出血，腦出血是其中最為兇險(xiǎn)的疾病之一［2］?？诜寡ㄋ幬镆鹉X出血為口服抗血栓藥物相關(guān)腦出血（OAT-ICH），因?yàn)楸静∨R床治療措施有限，患者預(yù)后較差，病死率高，是目前臨床專(zhuān)家研究的熱點(diǎn)［3］。本文通過(guò)回顧性分析我院所收治的OAT-ICH患者的臨床資料，觀察并記錄患者各種檢測(cè)及評(píng)價(jià)指標(biāo)，旨在探討影響口服抗血栓藥物相關(guān)腦出血患者預(yù)后的各種影響因素，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008-04—2012-04診治的31例OAT-ICH患者的臨床資料，男19例，女12例，年齡37～89歲，平均（47.9±2.7）歲，服藥時(shí)間4～10a。動(dòng)脈狹窄病史者10例，冠脈搭橋或動(dòng)脈支架植入術(shù)者8例，瓣膜置換術(shù)者6例，既往缺血性腦卒中病史者5例，房顫2例?？寡ㄋ幬镞x擇單用阿司匹林片11例，單用華法林8例，合用前兩種藥4例，雙嘧達(dá)莫2例，波利維1例，其他5例。對(duì)每例患者入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分［4］（Glasgow coma scale，GCS）、血糖（GLU）、白細(xì)胞數(shù)（WBC）、血小板（PLT）、肌酐（Cr）值等臨床化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者多出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等顱壓升高表現(xiàn)，伴失語(yǔ)、偏癱等癥狀，部分患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。入院后行格拉斯哥（GCS）昏迷評(píng)分，＜9分者5例，9～12分14例，13～15分12例。

1.3 輔助檢查 行頭CT證實(shí)為顱內(nèi)出血，以基底節(jié)區(qū)出血多見(jiàn)。以首次CT檢查結(jié)果估算出血量，15～80mL，出血量＜30mL者6例，30～50mL16例，＞50mL者9例。并對(duì)所有患者的凝血功能進(jìn)行檢查，抗血栓藥物常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)為凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INP）。見(jiàn)表1。

1.4 治療方法 入院后立即停用抗血栓藥、控制血壓，對(duì)癥治療，保證在最短時(shí)間矯正凝血功能。根據(jù)患者病情可采取一下治療方案：8例出血量少，一般情況良好可行保守治療；12例患者出血量多，病情危重，采取立即手術(shù)治療，另外11例顱內(nèi)血腫不大，在保守治療中病情惡化，CT示血腫擴(kuò)大，予開(kāi)顱手術(shù)治療。手術(shù)方式：（1）單純?nèi)ス前隃p壓＋血腫清除＋顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)。（2）去骨瓣減壓＋血腫清除＋顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)＋血腫腔引流術(shù)。（3）血腫清除＋腦室引流術(shù)＋單純腦室引流等。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)［5］出院后3個(gè)月隨訪，應(yīng)用格拉斯哥評(píng)分系統(tǒng)判斷預(yù)后，以1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

本組31例，預(yù)后不良22例，其中死亡15例，植物生存1例，重度殘疾6例，預(yù)后不良為70.97%，病死率48.39%；預(yù)后良好9例，其中恢復(fù)良好4例，輕度殘疾5例，預(yù)后滿(mǎn)意為29.03%。見(jiàn)表2。

表1 凝血象PT及INP值分布

表2 31例抗血栓藥相關(guān)腦出血預(yù)后分析 ［n（%）］

患者預(yù)后和病死率與年齡、GCS評(píng)分、出血量、血腫加重關(guān)系密切。隨著INP值增加，預(yù)后和病死率呈明顯上升趨勢(shì)，預(yù)后和病死率與性別關(guān)系不大。

3 討論

腦出血是臨床急危重癥，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期口服抗血栓藥物引起的顱內(nèi)出血發(fā)病率逐年升高，與不用此藥相比顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加6.7～11.0倍，且預(yù)后差，病死率超過(guò)50%，成為引起顱內(nèi)出血的第3大病因［6-7］。目前臨床針對(duì)OAT-ICH研究有限，治療上仍存在困難。

OAT-ICH引起的高致殘率、高病死率，是由其臨床特點(diǎn)決定的，本文就其特點(diǎn)總結(jié)如下：（1）凝血功能異常：患者均長(zhǎng)期口服抗血栓藥物，此藥通過(guò)抑制血小板及各種凝血因子達(dá)到抗血栓目的，不良反應(yīng)是引起凝血功能異常，出血不易停止。若患者出血量較大，后果較重。本實(shí)驗(yàn)查凝血象21例患者INP值延長(zhǎng)，25例出血量＞30mL，且INP延長(zhǎng)及出血量大的患者整體預(yù)后及病死率明顯高于INP值正常及出血量小的患者。（2）血腫加重：本研究發(fā)現(xiàn)血腫加重患者預(yù)后不良和病死率均高于血腫未加重患者。有關(guān)報(bào)道示OAT-ICH患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率較自發(fā)性腦出血者更高，發(fā)生率為54%和16%，血腫加重患者預(yù)后更差、病死率更高［2］，這與本研究基本相符。（3）年齡：本組發(fā)現(xiàn)OAT-ICH患者中高齡多見(jiàn)，且預(yù)后差。（4）GCS評(píng)分。有報(bào)道示GCS為預(yù)測(cè)預(yù)后的最準(zhǔn)確指標(biāo)，GCS越低預(yù)后越差，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致［8］。

OAT-ICH的治療方法包括藥物和手術(shù)兩種，一般情況良好、出血量少的患者可行保守藥物治療，但OAT-ICH患者多數(shù)病情較重，出血量較大，保守治療不能快速、有效解決出血及血腫問(wèn)題［9］。手術(shù)治療往往存在凝血象異常，出血加重的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)前盡量矯正PT、INP至正常值后手術(shù)。但手術(shù)后致殘率非常高，改變抗血栓藥物的應(yīng)用是預(yù)防OAT-ICH發(fā)生的有效辦法。

本研究結(jié)果顯示，患者預(yù)后和病死率與年齡、GCS評(píng)分、出血量、血腫加重關(guān)系密切。隨著INP值增加，預(yù)后和病死率呈明顯上升趨勢(shì)，預(yù)后和病死率與性別關(guān)系不大。因此，所有明確為OAT-ICH患者在入院后應(yīng)立即停用抗血栓藥，并針對(duì)性選用拮抗藥物；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR值；迅速糾正凝血功能障礙，并根據(jù)INR值對(duì)拮抗藥種類(lèi)劑量進(jìn)行調(diào)整；入院短期內(nèi)慎用甘露醇；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，需要立即行頭顱CT以明確診斷并盡早發(fā)現(xiàn)出血灶，及時(shí)處理。

綜上所述，OAT-ICH患者具有出血量大、血腫逐漸加重、凝血功能異常、預(yù)后差、病死率高、GCS評(píng)分低等特點(diǎn)，在臨床實(shí)際工作中，針對(duì)上述影響因素應(yīng)積極采取早期干預(yù)措施，并對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估，從而實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的治療效果，采取早期合理、積極治療方法對(duì)改善預(yù)后，降低病死率尤為重要。

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