王 玥 黃曉佩

1）鄭州市兒童醫(yī)院麻醉科 鄭州 450053 2）河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 鄭州 450003

創(chuàng)傷性顱腦損傷（tumatic brain injury，TBI）是臨床工作中常見的急危重癥，而且近年來小兒TBI的發(fā)病率和病死率逐年增高。對TBI后腦損傷程度的定量評估及對疾病轉(zhuǎn)歸進行早期預測至關(guān)重要，而生物標志物是臨床評估的重要方面之一。其中神經(jīng)烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）是TBI的重要生物標志物，其含量與腦損傷程度呈正相關(guān)性［1］。右美托嘧啶（Dexmedetomidine，Dex）是α2-腎上腺素受體激動劑，近年研究表明，Dex可能會降低顱腦外傷后的腦水腫和減輕炎癥反應［2］。本研究擬探討Dex對TBI患兒圍術(shù)期血漿NSE水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-09—2012-06我院收治的顱腦外傷患兒（受傷12h內(nèi)行去骨瓣減壓或血腫清除術(shù)）共40例，年齡2～14歲，ASA分級I～Ⅱ級，GCS評分≤8分，預計手術(shù)時間＞2h，合并有惡心、嘔吐、意識障礙、瞳孔改變等顱高壓癥狀，無心、肺、肝、腎、脾等臟器損傷，按隨機數(shù)值表分為對照組（C組，n＝20）和右美托嘧啶組（D組，n＝20）。NSE ELISA試劑盒購于美國Biosource。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：所有患兒麻醉前給予充分清理氣道，必要時給予甘露醇降顱內(nèi)壓，常規(guī)給予頸內(nèi)靜脈置管、橈動脈置管，麻醉誘導（咪唑安定0.06～0.1mg／kg，丙泊酚1～2mg／kg，瑞芬太尼1～2μg／kg，維庫溴銨0.06～0.1mg／kg）后，氣管插管，機械通氣。D組麻醉誘導前給予Dex 1μg／kg緩慢靜注10min，然后以0.3μg／（kg·h）持續(xù)泵入直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中維持用藥2組均用瑞芬太尼15～20μg／（kg·h），丙泊酚3～5mg／（kg·h），維庫溴銨60μg／（kg·h）和七氟烷1%～3%。

1.2.2 數(shù)據(jù)檢測：監(jiān)測患兒圍術(shù)期的生命體征變化（MAP、HR、RR、SPO2），分別于麻醉誘導前T0、手術(shù)開始2hT1、術(shù)畢T2、術(shù)后12hT3時間點于頸內(nèi)靜脈置管處取血3mL，3 000r／min離心10min，取上清液，依據(jù)ELISA說明書的方法檢測NSE含量。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患兒一般情況及生命體征等指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與C組相比，D組T1、2、3各時血漿NSE的水平明顯降低（P＜0.05）；與T0時相比，C組T1、2、3時間點隨著時間延長，血漿NSE水平逐漸增高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；D組T1、2、3時間點隨著時間延長，血漿NSE水平逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時間點2組患兒監(jiān)測指標的比較 （±s，n＝20）

表1 不同時間點2組患兒監(jiān)測指標的比較 （±s，n＝20）

注：表示與C組相比，D組NSE水平明顯降低，＆P＜0.05，表示與T0時相比，隨時間延長NSE水平逐漸降低，＊P＜0.05

時間點 MAP（mmHg）HR（次／min）NSE（μg／L）C組 D組 C組 D組 C組 D組T0 62.7±2.8 62.9±5.7 121.2±12.1 123.2±10.3 54.8±8.1 55.6±9.5 T1 63.2±3.6 64.1±3.2 122.4±10.2 124.2±9.8 57.1±4.3 46.4±5.3＆＊T2 65.2±7.9 63.7±2.0 120.8±19.3 120.9±17.5 59.2±7.5 40.6±6.2＆＊T3 64.9±5.2 65.5±7.4 119.9±18.2 122.0±16.9 59.9±9.1 32.2±3.9＆＊

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷目前是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學科等相關(guān)科室醫(yī)師面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。顱腦損傷的嚴重程度主要取決于受傷當時的情況，但如何減少和阻止繼發(fā)性的顱腦損傷更是至關(guān)重要。臨床治療中可通過藥物和非藥物兩方面的治療手段，防止缺氧性損害，有研究發(fā)現(xiàn)高張鹽、七氟烷、丙泊酚、右美托嘧啶等均可能有腦保護作用，但仍需大量的相關(guān)研究來證實［3］。本研究發(fā)現(xiàn)右美托嘧啶組患兒的血漿NSE水平明顯降低。NSE特異性分布于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞胞漿中，腦脊液和體液中含量較低，在TBI發(fā)生后可有大量的細胞被破壞，NSE同時也被迅速釋放，可由破壞的血腦屏障進入血液循環(huán)，有研究發(fā)現(xiàn)TBI患者傷后12h血清NSE達到峰值，此后逐漸下降。血清NSE水平與格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）呈明顯負相關(guān)［4］。本研究結(jié)果表明，與誘導前相比，右美托嘧啶干預組TBI患兒術(shù)中及術(shù)后早期血漿的NSE水平明顯降低，由此可見Dex可能有腦保護作用。

疼痛是TBI中重要的繼發(fā)性損傷因素之一，Dex高度選擇性的激動α2-腎上腺素受體，同時其半衰期短（2～3h）在麻醉和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中被廣泛應用。早在1999年，Dex被美國FDA允許用于ICU患者、非插管病人和圍術(shù)期的短期鎮(zhèn)靜（＜24h）。Dex可以降低體內(nèi)應激性激素的分泌，促進TBI患兒圍術(shù)期的血流動力學穩(wěn)定。有動物研究表明，Dex可以降低細胞的通透性從而可以減輕肺水腫和腦水腫的發(fā)生［5］。同時Dex在缺血再灌注情況下對腦細胞有保護作用，也在體外的TBI模型中被證實有腦保護作用［6］。

綜上所述，TBI的發(fā)生發(fā)展機制復雜，本研究發(fā)現(xiàn)Dex可以降低圍術(shù)期腦外傷患兒血漿中的NSE水平，可能有腦保護作用，從而進一步改善預后，但具體作用機制目前尚不明確，仍需大量的臨床和基礎(chǔ)研究進一步明確作用機制，為臨床工作提供新的思路。

［1］于蕓，韓如泉.生物標志物在創(chuàng)傷性顱腦損傷中的應用［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34（2）：126-137.

［2］魏紅芳，陳永學，李書河，等.右美托咪定對急性顱腦損傷患者圍術(shù)期炎性反應的影響［J］.中華麻醉學雜志，2012，32（10）：1 249-1 251.

［3］Nasser AT，Mohamme MH，Khuloo AF，et al.Traumatic brain injury：neuroprotective anaesthetic techniques，an update［J］.J.Care Injured，2009，40（4）：75-81.

［4］Guzel A，Er U.Serum neuron-specific enolase as a predictor of short-outcome and its correlation with Glasgow coma scale in traumatic brain injury［J］.Neurosury Rev，2008，31（4）：439-445.

［5］Kumagai M，Horiguchi T，Nishikawa T，et al.Intravenous dexmedetomidine decreases lung permeability induced by intracranial hypertension in rats［J］.Anesth Analg，2008，107：643-647.

［6］Marc Schoeler，Philip D，Rolf Rossaint，et al.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury［J］.BMC Neurology，2012，12（20）：1 183-1 471.