王曉平

上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 201800

創(chuàng)傷性凝血?。–oagulopathy of Trauma）是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)的打擊下，機(jī)體出現(xiàn)的以凝血功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的病癥。凝血功能障礙主要表現(xiàn)為出現(xiàn)時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間延長，血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原降低等，它不僅是損傷的一個(gè)結(jié)果，也可能進(jìn)一步引起繼發(fā)性損傷［1］。凝血病在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中非常普遍，往往發(fā)展成為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”，具有很高的病死率。每年因顱腦損傷死亡的高達(dá)56 000人，在創(chuàng)傷性死亡中居第一位［2］。及時(shí)合理的處理和治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性凝血病患者直接關(guān)系到其神經(jīng)功能的恢復(fù)程度，對其預(yù)后具有重要意義，尤其是合并腦損傷的多發(fā)傷患者［3］。臨床研究顯示凝血病的發(fā)生率與創(chuàng)傷預(yù)后及病死率存在一定的相關(guān)性，本文就創(chuàng)傷性凝血病對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-02—2012-02我院收治的重型顱腦損傷患者100例，均經(jīng)顱腦CT檢查確認(rèn)。其中男62例，女38例；年齡最小8歲，最大87歲，平均（46.7±3.9）歲。致傷原因：交通事故61例，摔傷24例，墜落傷9例，打擊傷6例。入院后監(jiān)測出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等凝血功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)有凝血功能障礙即可診斷為創(chuàng)傷性凝血病。100例患者中39例（39%）創(chuàng)傷性凝血病患者為觀察組，61例為對照組。

1.2 治療方法 所有患者均在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采用西醫(yī)綜合治療方法，有手術(shù)指征的進(jìn)行手術(shù)，其他的進(jìn)行常規(guī)治療，包括脫水、手術(shù)、激素治療、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等。治療時(shí)間為4周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療4周后對2組患者分別采用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評定昏迷時(shí)間，并比較治療后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病死率比較 治療4周內(nèi)，對照組死亡7例，治療組死亡12例，病死率分別為11.47%和30.77%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.38，P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 與對照組比較，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高，尤其是高血糖的發(fā)生率更是高達(dá)23.07%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.3 2組存活患者GCS評分比較 2組存活患者GCS評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05），結(jié)果見表2。

表2 2組存活患者GCS評分比較 ［n（%）］

3 討論

根據(jù)我國1960年制定的《急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn)》［4］，顱腦損傷按昏迷時(shí)間、陽性體征和生命體征可將病情分為輕度、中度、重度3型。重度顱腦損傷患者的昏迷時(shí)間長、病情變化快、并發(fā)癥發(fā)生率高，治療困難，護(hù)理也相對較復(fù)雜，所以病死率和致殘率一直居高不下。

創(chuàng)傷后臨床表現(xiàn)可反應(yīng)腦損傷的嚴(yán)重程度。重型顱腦損傷預(yù)后的影響因素有很多，李新文通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)有12個(gè)因素與預(yù)后可能有關(guān)［5-6］。采用Logistic回歸分析確立影響預(yù)后的獨(dú)立因素包括：低血壓、高血糖、高熱及年齡大。徐善祥等［7］亦證實(shí)創(chuàng)傷性凝血病與全身損傷嚴(yán)重程度、合并重型顱腦損傷、休克及低體溫有關(guān)，并對不良預(yù)后有重要影響。血壓可降低大腦灌注量，引起腦供血不足，造成腦缺氧加重?fù)p傷；顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，胰高血糖素分泌增加導(dǎo)致血糖升高；患者出現(xiàn)高熱會導(dǎo)致一系列病理生理的改變，加重腦的缺血性損害，并發(fā)癥發(fā)生增多；老年人機(jī)體對腦實(shí)質(zhì)機(jī)械性損傷的耐受性降低，所以年齡越大出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥的概率越大，病死率越高。

近年來研究表明創(chuàng)傷性凝血病參與全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生并且增加感染、膿毒血癥的發(fā)生機(jī)會，因此認(rèn)識創(chuàng)傷性凝血病與顱腦損傷的關(guān)系具有重要意義。本研究中采用西醫(yī)方法常規(guī)治療4個(gè)月后，有創(chuàng)傷性凝血病患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，GCS評分與對照組比較也有顯著性差異。在諸多并發(fā)癥中，觀察組患者高血糖的發(fā)生尤其突出，提示創(chuàng)傷性凝血可能會導(dǎo)致血糖升高。GCS是判斷顱腦損傷預(yù)后的重要標(biāo)志之一［8］，分?jǐn)?shù)值越低，預(yù)后越差。本研究中對照組患者GCS評分3～5分占94.4%，而觀察組患者3～5分僅占74.7%。有研究表明凝血異常與顱腦損傷之間有密切關(guān)系，凝血異常指標(biāo)越多，顱腦損傷程度越嚴(yán)重，尤以纖溶指標(biāo)中的D-二聚體對預(yù)測顱腦損傷情況及轉(zhuǎn)歸預(yù)后極有價(jià)值［9-10］。近年來研究，為了早期發(fā)現(xiàn)凝血異常，延長凝血指標(biāo)的檢測是必要的［11］。因此，正確認(rèn)識創(chuàng)傷性凝血病及其與顱腦損傷的關(guān)系對預(yù)測重度顱腦損傷的預(yù)后有極大價(jià)值。

各種并發(fā)癥引起的繼發(fā)性損傷是重型顱腦患者死亡的主要原因，因此應(yīng)采取適當(dāng)?shù)膶Σ呖刂撇l(fā)癥發(fā)生。選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)可以改善并發(fā)癥發(fā)生，徐蘭娟等［12］研究發(fā)現(xiàn)對于老年重度顱腦損傷患者早期經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開可顯著縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低肺部感染的發(fā)病率及病死率。

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