鐘 潔 楊 莘（通訊作者） 杜 樺

河南開封市中醫(yī)院 開封 475000

靜脈置管技術(shù)已成為重癥醫(yī)學(xué)科不可缺少的處置手段，由于神經(jīng)內(nèi)科重癥腦卒中患者多有意識障礙、肢體癱瘓、咳嗽反射差、吞咽障礙、大小便失禁等情況，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的幾率較高［1］。我們觀察重癥腦卒中患者采用不同護(hù)理措施對留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）入住神經(jīng)內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科的腦卒中患者。（2）應(yīng)用鎖骨下靜脈導(dǎo)管7d以上。（3）鎖骨下靜脈導(dǎo)管穿刺在神經(jīng)內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科完成。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入住神經(jīng)內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科前已完成鎖骨下靜脈導(dǎo)管穿刺的重癥腦卒中患者。（2）入院48h內(nèi)出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者［2］。（3）由于各種原因未完成觀察的患者。

1.3 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科2010-08-2012-09留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管的患者134例為觀察對象，患者入住當(dāng)天完成鎖骨下靜脈置管，導(dǎo)管采用雙腔導(dǎo)管。應(yīng)用隨機(jī)分配表對所有入院患者進(jìn)行編號分組，A組進(jìn)行改良護(hù)理措施，B組常規(guī)護(hù)理。2組一般情況比較見表1。

表1 2組臨床資料比較

2 護(hù)理措施

2.1 常規(guī)護(hù)理［3］A組改良護(hù)理措施主要有：相關(guān)知識的強(qiáng)化培訓(xùn)：培訓(xùn)老師為我院靜療小組成員，培訓(xùn)對象為神經(jīng)內(nèi)科重癥醫(yī)療科負(fù)責(zé)完成管路護(hù)理的3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員。培訓(xùn)內(nèi)容為：（1）血培養(yǎng)標(biāo)本的采集培訓(xùn)；（2）輸液管路及無針接頭的維護(hù)培訓(xùn)；（3）穿刺點(diǎn)局部換藥細(xì)節(jié)要求及流程培訓(xùn)；（4）相關(guān)操作細(xì)節(jié)及流程的培訓(xùn)等。培訓(xùn)每6個月為一周期，并在培訓(xùn)后進(jìn)行考核預(yù)評價。院級靜療小組進(jìn)行定期質(zhì)量控制。

2.2 無針接口及連接管路的包裹 無針接頭連接口及連接管路，使用一次性無菌治療巾雙層包裹，使無針接頭及連接管路包裹在相對潔凈的環(huán)境中，避免床單位及外環(huán)境對接口的污染。治療巾更換1次／4h。

2.3 檢測留置針在靜脈血管中的情況 （1）定量抽吸：計(jì)算出主管腔的體積，定量回抽血液，避免血液進(jìn)入無針接頭。具體方法：如某品牌，管腔直徑2.4mm，在進(jìn)針點(diǎn)外端讀出導(dǎo)管的長度10～12cm，根據(jù)容積公式，粗略計(jì)算單側(cè)管腔內(nèi)血液容量0.5～0.6mL，使用10mL注射器抽0.5～0.6mL血液，血液剛進(jìn)入延長管約10cm處，但不會進(jìn)入中心靜脈導(dǎo)管尾端及無針接頭處［4］。（2）提拉式判斷法：將輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)放置于茂菲式滴管下約5cm處，關(guān)閉開關(guān)、向上牽拉關(guān)閉狀態(tài)的調(diào)節(jié)器1～2cm，使靜脈置管管腔內(nèi)形成負(fù)壓，觀察鎖骨下靜脈置管處可視管腔內(nèi)回血長度（4±2）cm。見到回血立即打開調(diào)節(jié)開關(guān)。如關(guān)閉茂菲氏滴管向上牽拉不能引流出血液，可采取纏繞輸液皮條的方法引流血液，纏繞位置在茂菲氏滴管下10～20cm處，纏繞長度以5～8cm，可視引流血液（4±3）cm［5］。

值得說明的是非斷開式抽吸回血的方法中關(guān)閉茂菲氏滴管與纏繞抽吸呈遞進(jìn)方式，當(dāng)茂菲氏滴管關(guān)閉提拉輸液皮條回流血液不足時，可采用纏繞方式以增加回流血量。

2.4 觀察項(xiàng)目 對于無感染跡象的患者，導(dǎo)管留置第7天要做血培養(yǎng)。疑有血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染者，隨時進(jìn)行血培養(yǎng)，并且拔出鎖骨下靜脈導(dǎo)管，同時剪下導(dǎo)管尖端約5cm送細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 2組患者深靜脈穿刺染情況比較見表2。

表1 2組患者導(dǎo)管感染情況比較

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染應(yīng)以預(yù)防為主，因此相關(guān)感染的危險因素、預(yù)防措施等方面的知識教育和技能培訓(xùn)至關(guān)重要。A組患者針對重癥腦卒中患者鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了重點(diǎn)干預(yù)，制定了具有神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理特點(diǎn)的相關(guān)護(hù)理制度與操作流程。將培訓(xùn)內(nèi)容流程化、系統(tǒng)化、專科化，并進(jìn)行質(zhì)量控制管理。

有專家指出神經(jīng)內(nèi)科患者留置鎖骨下靜脈穿刺引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的過程中，因接頭污染而引發(fā)的感染約占40%［7］。而神經(jīng)內(nèi)科重癥腦卒中患者臥床等原因，幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他病種。我們進(jìn)行小樣本統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)內(nèi)科重癥患者床單位表面菌落數(shù)是CCU的2.5倍，是RICU的2倍。分析其原因主要是吞咽障礙者口腔分泌物、高顱壓及胃腸并發(fā)癥患者的嘔吐物、患者大小便失禁等因素所致的污染較為普遍。如無針接頭及連接管裸露在床單表面，床上用品直接摩擦接口邊緣及周圍環(huán)境對接口及管路的污染威脅增大。所以使用無菌巾包裹無針接頭及連接管建立相對潔凈的環(huán)境，是防止導(dǎo)管逆行感染的重要屏障之一。

抽吸方法的改良也是本文能夠降低感染率的重要措施。無針接頭內(nèi)血液殘留問題是近年來臨床較為關(guān)注的護(hù)理問題［6］。盡管無針接頭的品種在不斷更新、改良，但臨床操作過程中較難避免回流血液進(jìn)入無針接頭。B組采用傳統(tǒng)的回抽血液法，血液進(jìn)入無針接頭及螺口處的幾率極高，加之無針接頭腔內(nèi)有螺紋凹槽，不易進(jìn)行無針接頭槽內(nèi)血液的完全清洗，常殘留在無針接頭的螺紋中，是菌落附著的重要隱患。A組改良后的檢測方法，不僅避免血液進(jìn)入螺口凹槽，保持螺口凹槽不受回抽血液污染，同時減少了諸多操作環(huán)節(jié)中可能帶來的污染因素。

［1］宿英英主編.神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護(hù)與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：489.

［2］耿麗華.醫(yī)院感染控制指南［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：416-433.

［3］衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：172-175.

［4］鐘潔.定量抽吸法減少中心靜脈導(dǎo)管尾端及無針接頭血液殘留的臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，9（50）：107.

［5］杜樺，鐘潔，樊欣.鎖骨下靜脈置管兩種回血方法的效果比較［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（30）：7-8.

［6］Esteve F，Pujoi M，Limon E，et al.Bloodstream infection related to catheter connecions：aprospective trial of two connection systems［J］.J Hosp Infect，2007，67（1）：30-34.

［7］宿英英主編.神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護(hù)與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：489.