金 俏 杜桂蘭 王 玲 楊曉燕

青海省人民醫(yī)院神經(jīng)一病區(qū) 西寧 810007

本文觀察了卒中單元康復(fù)小組模式和常規(guī)模式對急性腦卒中患者康復(fù)效果的影響，以探討急性腦卒中最佳治療模式。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中符合第4屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷；（2）年齡≥40歲或＜80歲；（3）發(fā)病1～3d內(nèi)；（4）首次發(fā)病并伴偏癱；（5）發(fā)病后至入組前未經(jīng)過任何康復(fù)訓(xùn)練；（6）患者生命體征穩(wěn)定，無明顯認(rèn)知障礙，可正確接受動作指令；（7）愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)疾病未控制；（2）惡性腫瘤；（3）智能或交流障礙者；（4）嚴(yán)重精神障礙；（5）視覺障礙；（6）體質(zhì)虛弱者；（7）入組期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥而不能繼續(xù)治療者。

1.2 研究對象 選擇2012-10—2013-03在本院神經(jīng)內(nèi)科住院符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱康復(fù)患者86例，中途因出現(xiàn)并發(fā)癥而退出2例，實際完成84例，男45例，女39例；年齡43～79歲。入選患者隨機(jī)分為康復(fù)小組模式組44例，其中伴急性腦卒中后抑郁（PSD）患者17例，常規(guī)模式組40例，其中伴急性腦卒中后抑郁患者19例，2組患者一般資料經(jīng)比較差異統(tǒng)計學(xué)無意義（P＜0.05），具有可比性。

1.3 方法 2組均實施常規(guī)藥物治療，康復(fù)模式組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展48h后由康復(fù)醫(yī)師作為組長召集相關(guān)PT師、理療師、OT師、言語治療師、責(zé)任護(hù)士，進(jìn)行康復(fù)小組查房，針對患者進(jìn)行個體化評估，討論制定康復(fù)目標(biāo)、計劃、實施方案，以后各專業(yè)組分頭實施，每周召開一次小組會，對計劃執(zhí)行的情況進(jìn)行評估，并進(jìn)行方案修改，再分頭實施，對診斷為PSD的患者給予舍曲林，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，治療結(jié)束后，再召開小組會，完成各項評估，制定出院指導(dǎo)和隨訪計劃。

1.4 評定方法 所有入選患者在治療前（初評）、治療結(jié)束后（末評）由經(jīng)過專門評估培訓(xùn)的固定人員進(jìn)行簡化Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）、功能獨立性量表（FIM）、卒中量表（NIHSS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者性別、年齡、癱瘓部位、發(fā)病到入院時間（符合正態(tài)分布）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 2組治療前后FMA、NIHSS、FIM評分及改善值比較見表2。

表1 2組患者一般資料

表2 2組治療前后FMA、NIHSS、FIM評分及改善值比較 （±s，分）

表2 2組治療前后FMA、NIHSS、FIM評分及改善值比較 （±s，分）

注：與常規(guī)組比較，＊P＜0.05

組別 n FIM NIHSS FMA初評 末評 改善值 初評 末評 改善值 初評 末評 改善值康復(fù)組 44 35±18 68±16 33±12＊9.3 ±7.0 5.4±6.6-4.0±5.0＊31±20 53±16 22±13＊常規(guī)組 40 33±19 48±20 15±19 9.0±8.2 7.7±6.7-1.2±5.4 29±21 41±14 12±14

2.3 2組PSD患者治療前后HAMD、FIM評分比較見表3。

表3 2組PSD患者治療前后HAMD、FIM評分比較 （±s，分）

表3 2組PSD患者治療前后HAMD、FIM評分比較 （±s，分）

注：與常規(guī)組比較，＊P＜0.05

組別n HAMD FIM初評 末評 改善值 初評 末評 改善值康復(fù)組17 18.9±6.2 11.8±7.5-7.1±8.1＊33±6.0 62 ±8.0 30±11＊常規(guī)組19 18.2±6.8 15.2±6.9-3.0±8.6 31±5.0 38±9.0 8.0±12

3 討論

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上存在代償和功能重組自然恢復(fù)的能力［1］，但自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的［2］。國外早有學(xué)者提出康復(fù)介入越早，患者的功能恢復(fù)和整體療效就越好。半個世紀(jì)以來，腦卒中的治療最明顯的進(jìn)步不在于發(fā)明的新藥物，而在于關(guān)心患者的治療過程［3］。我國卒中的現(xiàn)狀不容樂觀，發(fā)病率漸高，致殘絕對人數(shù)逐漸增多，降低腦卒中的致殘率，提高日常生活能力，對于患者、家庭和社會無疑都有重大的現(xiàn)實意義。目前我國治療腦卒中大多數(shù)醫(yī)院仍然是以藥物為主體的治療模式，極大影響了治療的有效性，造成醫(yī)療資源浪費，不能給患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，尤其在降低殘疾狀況、提高生活質(zhì)量方面不盡如人意。而卒中單元模式在克服以上問題中顯示了優(yōu)越性。卒中單元是指為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育的綜合性卒中管理模式，以使卒中患者從急性期開始即得到及時、規(guī)范、合理的治療，并以降低病死率、降低卒中患者的致殘率為目標(biāo)。卒中單元下康復(fù)工作小組的模式更加體現(xiàn)了以病人為中心，每個組員均可就自己專業(yè)對病人的治療方案發(fā)表意見，集思廣益，既是計劃制定者又是實施者，因此制定的方案可操作性更強(qiáng)，通過在治療過程中的共同討論、調(diào)整，為患者提供一套更完善可行的方案?？祻?fù)工作小組模式打破傳統(tǒng)以醫(yī)師為主導(dǎo)的工作模式，在工作中體現(xiàn)了每個專業(yè)的重要性、對等性、參與性、團(tuán)隊性，同時對每個組員自身專業(yè)知識有了更高的要求。

本研究通過運用康復(fù)工作小組的模式對腦卒中偏癱患者進(jìn)行康復(fù)計劃制定和方案實施，結(jié)果顯示，康復(fù)模式組與常規(guī)模式組在治療前一般資料和Fugl-Meyer運動功能評分、NIHSS、FIM評分及差值無明顯差異，治療后同步對比，康復(fù)模式組改善功能更具顯著性（P＜0.05）。2組PSD患者例數(shù)雖然較少，但在治療后FIM、抑郁評分均有所改善，康復(fù)模式組改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)模式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這種康復(fù)型卒中單元模式取得的結(jié)果主要是因為該管理模式能把最佳醫(yī)療資源科學(xué)應(yīng)用到患者身上，均實施了多學(xué)科一體化治療模式的管理系統(tǒng)，應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)化診斷，個體化治療方案實施以及早期康復(fù)介入的落實。這種康復(fù)型卒中單元模式對于許多神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科同時并存的綜合性醫(yī)院，也不失為一種充分利用既有資源進(jìn)行整合的良好方式，使每位卒中患者得到最佳最有效的醫(yī)療服務(wù)。

［1］胡永善，吳毅，劉世文，等.三級康復(fù)治療改善腦卒中偏癱患者綜合功能的臨床研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（1）：3-8.

［2］胡永善，朱玉蓮，楊佩君，等.早期康復(fù)治療對急性腦卒中患者運動功能的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17（3）：145-147.

［3］馬銳華，王擁軍，趙性泉，等.卒中單元對腦梗死住院患者早期療效的影響［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43：183-185.