王公平 張海濤 邵珍維 陳 魏 岳新鵬 李 魯 李 鑫

中鐵二十局中心醫(yī)院神經(jīng)外一科 咸陽 712000

我們對比2008-02—2012-03收治的198例高血壓腦出血患者分別采用超早期微創(chuàng)穿刺手術(shù)和小骨窗顯微手術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-02—2012-03收治的198例高血壓腦出血患者，男134例，女64例，年齡32～87歲，平均（59.5±8.3）歲；發(fā)病前有高血壓史107例，發(fā)病后血壓均超過150／100mmHg，198例患者均行頭顱CT掃描，其中基底節(jié)區(qū)出血83例，大腦半球皮質(zhì)下出血51例，丘腦出血12例，小腦出血10例，血腫破入腦室42例。血腫量25～155 mL，其中25～50mL 131例，＞51～mL 60例，＞100mL 7例（按多田公式計算血腫量）。發(fā)病至手術(shù)時間：最短2h，最長3.5d，平均（33.1±15.6）h，發(fā)病后7h內(nèi)行超早期微創(chuàng)穿刺手術(shù)94例，超過7h行小骨窗顯微手術(shù)104例。

1.2 臨床表現(xiàn) 其中頭痛、頭昏起病58例，意識障礙起病78例，一側(cè)肢體偏癱起病56例，言語不清起病2例，腦疝4例。意識狀態(tài)：嗜睡62例，淺昏迷86例，中度昏迷46例，深昏迷4例，術(shù)前對患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分（GCS）最高14分，最低3分，平均（8.5±3.1）分。

1.3 手術(shù)方法 超早期微創(chuàng)穿刺手術(shù)組：該手術(shù)組94例患者均在7h內(nèi)手術(shù)，均采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針，根據(jù)CT片測量頭皮至血腫中心的距離，選擇適合的YL-1長度，盡量吸凈血腫并置引流管，配合尿激酶、凝血酶反復(fù)沖洗、夾閉、引流。小骨窗顯微手術(shù)組：根據(jù)CT定位，104例小骨窗開顱，先穿刺減壓，后顯微鏡下清除血腫腔內(nèi)大部血凝塊，徹底止血，合并腦室內(nèi)出血者同時行腦室外引流。血腫腔置引流管尿激酶、凝血酶反復(fù)沖洗、夾閉、引流。術(shù)后24～48h內(nèi)頭顱CT復(fù)查監(jiān)測出血，并監(jiān)測血壓，予脫水、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)檢測與治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)功能缺失情況：應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）于術(shù)前及術(shù)后2周對患者神經(jīng)功能缺失情況進(jìn)行評價。

1.4.2 療效評價：治療3個月后患者應(yīng)用日常生活能力ADL分級法評價療效ADL1：完全恢復(fù)日常生活自理；ADL2：部分恢復(fù)生活自理；ADL3：需要他人幫助或借助工具行走；ADL4：重殘臥床但有意識；ADL5：植物生存，ADL6：死亡。其中以ADL1、ADL2、ADL3為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行整理和數(shù)據(jù)分析，計量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS評分比較 2組患者術(shù)前及術(shù)后2周NIHSS評分比較均無明顯差異（P＞0.05），2組患者術(shù)后2周NIHSS評分均較術(shù)前有顯著改善（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較 （±s）

表1 2組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后超早期微創(chuàng)穿刺手術(shù)組94 11.03±3.01 4.79±2.47小骨窗顯微手術(shù)組 104 11.09±3.68 5.45±3.38 t 值1.98 1.55 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組臨床療效比較 2組生存率及有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組ADL評價分級 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血多見于50～70歲有動脈粥樣硬化的男性患者［1］，當(dāng)腦內(nèi)出血達(dá)到一定量且占位效應(yīng)明顯時，傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療已不能起效，而外科手術(shù)治療現(xiàn)已被普遍認(rèn)同。高血壓腦出血的手術(shù)治療主要目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)可能性，防止和減少出血后一系列繼發(fā)性病理變化。但選用哪種手術(shù)方式，說法不一。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 大多數(shù)患者在發(fā)病后短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙，其意識障礙的程度由出血的部位和出血量決定，發(fā)病后意識障礙越深，則病死率越高。現(xiàn)目前國內(nèi)手術(shù)適應(yīng)證：出血后有一定意識和神經(jīng)功能的保留，而后病情繼續(xù)加重，腦疝表現(xiàn)尚不明顯者，應(yīng)積極手術(shù)清除血腫，防止腦組織不可逆損傷；小腦出血（＞10mL）、腦干出血并發(fā)腦室出血、腦水腫者應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)；懷疑為腦血管動脈瘤及腦血管畸形者；對于條件適合的腦出血患者應(yīng)爭取早期及超早期進(jìn)行手術(shù)，以提高治愈率及生活質(zhì)量。對于腦干已嚴(yán)重受壓的患者則不宜手術(shù)，心、肺、腎等臟器的功能衰竭者也不宜手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式選擇 目前無法確定哪種手術(shù)方式更好，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)決定，應(yīng)根據(jù)具體的出血量、出血部位來選擇不同的手術(shù)方式。傳統(tǒng)開顱減壓充分、止血較徹底，但因手術(shù)時間長、腦部損傷大等缺點(diǎn)目前已較少采用。近幾年來，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，臨床上采取微創(chuàng)、顯微手術(shù)治療高血壓腦出血已漸漸成為一種趨勢。我們采取的微創(chuàng)穿刺手術(shù)是應(yīng)用YL-1型針鉆進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不易感染、不開顱、住院時間短且費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于年老體弱者及危重癥患者的搶救治療。小骨窗顯微手術(shù)具有手術(shù)操作方便，清除血腫較完全，術(shù)中出血量可控，術(shù)視野直接確切，損傷較小等優(yōu)點(diǎn)［2］，尤其適合出血量表淺、量少或高齡患者。

3.3 手術(shù)時機(jī)選擇 腦出血后半小時即可形成血腫，6～7 h血腫周圍微血管缺血痙攣，開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，且隨時間增長而加重［3-5］。目前國內(nèi)外許多學(xué)者主張早期或超早期，即出血后7h內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療HICH。超早期手術(shù)是在血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫前清除大部分血腫以降低顱內(nèi)壓，最大限度防止腦組織進(jìn)一步損傷，是目前最佳手術(shù)時機(jī)。手術(shù)時機(jī)的選擇很大程度上影響了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后再出血等。

但有不少研究指出超早期微創(chuàng)穿刺手術(shù)和小骨窗顯微手術(shù)兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，有各自的適用范圍［6-7］。本研究對兩種手術(shù)方法進(jìn)行了對比觀察，發(fā)現(xiàn)兩者臨床療效無明顯差異，都取得較為滿意的效果，因此，筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，選擇手術(shù)方法，以提高患者的生存率及生活質(zhì)量，降低病死率、致殘率。

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