陸春芬，劉玉斌，周穩(wěn)蘭，尹建紅，李 軍，陳篩扣

自身免疫性胰腺炎(autoimmune panereatitis，AIP)是一種特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎，主要表現(xiàn)為胰腺的彌漫性或局限性增大、變硬、胰管擴(kuò)張，常伴發(fā)梗阻性黃疸，臨床特點(diǎn)與胰腺癌頗為相似，由于對(duì)該癥的重視尚有不足，尤其是在基層醫(yī)院，不少AIP 患者被誤診為胰腺癌而接受手術(shù)，給患者造成嚴(yán)重且不可挽回的損害?，F(xiàn)將我科收治的l 例AIP 病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，66 歲。因上腹部隱痛不適、尿黃、皮膚瘙癢，大便顏色變淺，進(jìn)行性消瘦2 月余于2011 年6 月4 日擬黃疸待查收住本科，入院后查總膽紅素73.7 μmol/L ，直接膽紅素37.7 μmol/L ，白蛋白42.8 g/L，球蛋白48.9 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶223 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶143 IU/L，堿性磷酸酶539 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶918 IU/L，空腹血糖7. 86 mmol/L，甘油三酯2. 0 mmol/L，膽固醇5.3 mmol/L。B 超肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張內(nèi)徑12mm，胰頭區(qū)可見(jiàn)42 mm ×31 mm 低回聲，欠規(guī)則。超聲提示:膽系擴(kuò)張，胰頭占位待排。MRI 提示:胰腺頭頸部增大，遠(yuǎn)端胰管輕度擴(kuò)張，總膽管下端輕度狹窄，胰腺頭頸部占位可能大。血清淀粉酶、胰脂肪酶正常，甲肝抗體，乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、戊肝抗體、自身免疫肝病抗體全套均陰性，男性腫瘤標(biāo)志物均陰性。IgG16.2 g/L 葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹6.4 mmol/L，餐后2 h16.2 mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，擬診:(1)胰腺頭頸部占位;(2)Ⅱ型糖尿病。準(zhǔn)備擇期手術(shù)，暫住本科給予甘利欣、還原型谷胱甘肽，拜唐蘋(píng)治療，同時(shí)囑按糖尿病食譜進(jìn)餐，5 d 后患者自覺(jué)尿黃減輕，大便轉(zhuǎn)黃，皮膚瘙癢緩解，繼續(xù)治療共20 d 復(fù)查肝功能，總膽紅素11.1 μmol/L，直接膽紅素5.2 μmol/L ，白蛋白36.9 g/L，球蛋白33.3 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶41 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶27 IU/L，堿性磷酸酶157 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶183 IU/L，空腹血糖6.8 mmol/L，明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步明確診斷而去上海中山醫(yī)院就診。MRI 提示:胰腺慢性炎癥(自身免疫性胰腺炎)，總膽管下段輕度狹窄。因患者已辦理出院去上海，突然停用靜脈使用甘利欣每日150 mg，改口服甘利欣治療，20 d 后患者出現(xiàn)乏力納減尿黃加重，7月21 日查總膽紅素40.4 μmol/L ，直接膽紅素19.0 μmol/L ，白蛋白38.8 g/L，球蛋白39.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶379 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶220 IU/L，堿性磷酸酶747 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1045 IU/L，糖6.91 mmol/L，考慮停藥后反彈。再次給予甘利欣150 mg、還原型谷胱甘肽1.2 靜滴，加強(qiáng)的松每日30 mg、拜唐蘋(píng)50 mg，每日3 次口服，治療1 周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2 周后甘利欣強(qiáng)的松逐漸減量，于8 月26 日肝功能大致正常出院。繼續(xù)口服強(qiáng)的松每日20mg 及甘利欣拜唐平治療肝功能血糖均正常。9 月21 日強(qiáng)的松已減為每日15mg，復(fù)查肝功能血糖正常，MRI 胰腺未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，膽管無(wú)擴(kuò)張。治療過(guò)程中使用強(qiáng)的松后血糖明顯升高，激素減量后血糖又恢復(fù)到正常，同時(shí)服用奧西康、鈣劑未出現(xiàn)消化性潰瘍低鈣手足抽搐等激素的副作用。

2 討論

目前AIP 的報(bào)道及研究主要來(lái)自日本，本病老年男性易發(fā)，一般起病隱匿，主要臨床表現(xiàn)為黃疸、腹部脹痛不適?？沙蔬M(jìn)行性或間歇性，少數(shù)患者可伴全身皮膚瘙癢，上腹痛可向背部放射。AIP 患者中的糖尿病發(fā)生率高達(dá)50%［1］。另外還可出現(xiàn)腹瀉、全身乏力、惡心嘔吐等非特異性癥狀，少數(shù)患者可有淺表淋巴結(jié)腫大。本例患者以上腹隱痛不適就診，伴全身瘙癢、乏力不適，皮膚鞏膜中度黃疸，并出現(xiàn)血糖波動(dòng)大，癥狀體征較典型。AIP 的病理特點(diǎn)為胰腺?gòu)浡阅[大、質(zhì)硬，組織學(xué)表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡粤馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，腺泡萎縮，組織間隙纖維化，并可累及腹膜后組織。血清IgG 或γ 球蛋白升高對(duì)AIP 的診斷有重要意義。目前認(rèn)為血清IgG4 可作為診斷AIP 的重要指標(biāo)，AIP 患者中IgG4 濃度較正常人明顯增高，而胰腺癌、慢性胰腺炎患者血清IgG4 水平與正常人相似?？谷殍F蛋白抗體和抗碳酸酐酶Ⅱ抗體的檢測(cè)對(duì)AIP 的診斷也具有重要意義，有可能成為AIP 的血清學(xué)標(biāo)志物。AIP 的CT表現(xiàn)一般顯示為密度均勻的臘腸樣擴(kuò)張，中度信號(hào)增強(qiáng)以及周?chē)h(huán)狀低密度“暈征”，胰腺腫脹，邊緣呈直線、包膜樣改變，胰周脂肪少。MRI、MRCP 檢查與CT 類(lèi)似。部分病例為胰腺局灶性受累，常見(jiàn)部位為胰頭，表現(xiàn)為低密度或等密度腫物。因此局灶性AIP 患者與胰腺癌在CT上很難鑒別。若同時(shí)伴有胰管彌漫性狹窄，則高度提示AIP 可能。AIP患者其他表現(xiàn)還有膽總管狹窄，肝外膽管不規(guī)則狹窄和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。本例患者存在以上典型改變(圖1)。內(nèi)鏡下超聲檢查與經(jīng)腹超聲檢查結(jié)果類(lèi)似，但由于內(nèi)鏡下超聲可詳細(xì)的檢查胰體并能進(jìn)行細(xì)針抽吸，因此有可能成為與其他胰腺疾病相鑒別的重要方法，但目前基層醫(yī)院尚無(wú)條件做此項(xiàng)檢查。

歐美及亞洲均有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。主要特點(diǎn)則基本相似，2008年的亞洲標(biāo)準(zhǔn)主要包括:(1)影像學(xué):①胰腺實(shí)質(zhì)影像學(xué):腺體彌散性/局限性/局灶性增大，有時(shí)伴有包塊和(或)低密度邊緣;②胰膽管影像學(xué):彌散性/局限性/局灶性胰管狹窄，常伴有膽管狹窄。(2)血清學(xué):①血清IgG 或IgG4 升高;②其他自身抗體陽(yáng)性。(3)組織學(xué):胰腺病變部位活檢示淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，有大量IgG4 陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)。其中影像學(xué)2 條為必備條件。血清學(xué)和組織學(xué)可僅具備其中1 條;手術(shù)切除的胰腺標(biāo)本組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎時(shí)，也可作出AIP 診斷。(4)在患者僅滿足影像學(xué)2 條必備條件，且胰膽腫瘤檢查指標(biāo)均為陰性的情況下，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)可也作為擬診的標(biāo)準(zhǔn)。但糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療需在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本例患者除未做病理檢查，其他三條標(biāo)準(zhǔn)都具備，因此可診斷為AIP。

目前AIP 的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)擬診AIP 患者給予糖皮質(zhì)激素治療，其可以:(1)證實(shí)AIP 的診斷;(2)緩解癥狀;(3)改善結(jié)構(gòu)異常;(4)急性期改善內(nèi)分泌功能。治療起始劑量:潑尼松0.6 mg·kg－1·d－1，癥狀控制后逐漸減量，在3～6個(gè)月內(nèi)減量至維持劑量(5～7.5 mg/d)，口服維持時(shí)間在1年左右，Shimosegawa 等［4］認(rèn)為可維持3 年左右。小劑量的維持治療可以減少但不能完全阻止復(fù)發(fā)。對(duì)有黃疸者尤其伴有細(xì)菌感染者，可行經(jīng)皮肝臟或內(nèi)鏡下膽管引流［3］。臨床也有經(jīng)熊去氧膽酸治療有效的報(bào)道。熊去氧膽酸為AIP 的治療提供了另外一種藥物選擇，尤其是膽管受累及的患者。但有待更多的臨床研究證實(shí)。

本例患者經(jīng)治療后腫大的胰腺縮小，膽管未見(jiàn)狹窄，胰周脂肪間隙顯示清晰(圖2)，生化指標(biāo)恢復(fù)正常，提示治療有效。本病例入院時(shí)B 超及MRI 均提示胰腺頭頸部占位，由于臨床醫(yī)師提高了對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)激素試驗(yàn)性治療有效，讓患者免除手術(shù)痛苦。

［1］ Finkelberg DL，Sahani D，Deshpande V，et al.Autoimmune pancreatitis［J］.N Engl J Med，2006，355 (25):2670-2676.

［2］ 呂 紅，錢(qián)家鳴.自身免疫性胰腺炎不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.胃腸病學(xué)雜志，2009，14 (1):4-6.

［3］ 劉國(guó)福.自身免疫性胰腺炎研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2005，32(2):87-89.

［4］ Shimosegawa T，Kanno A.Autoimmune pancreati-tis in Japan:overview and perspective［J］.J Gastroen-terol，2009，44 (6):503-517.