楊 莉，楊 健

糖尿病(DM)是目前嚴(yán)重危害人類健康的世界性疾病。我國糖尿病及其慢性并發(fā)癥的患病率增加迅速，而糖尿病慢性并發(fā)癥則是糖尿病病人致殘、致死的重要原因，嚴(yán)重威脅著我國人民的健康和生命。筆者根據(jù)我院內(nèi)科系統(tǒng)的2 型糖尿病住院患者的病歷資料，就其慢性并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2007～2011 年期間我院內(nèi)科系統(tǒng)存檔的部分住院資料中較完整的2 型糖尿病患者病歷，入選病例57例。其中男25 例，女32 例;年齡42～81 歲，平均年齡65 歲。離退休干部7 例，城鎮(zhèn)職工及居民11 例，農(nóng)民39 例。病程5～31 年。

1.2 方法 調(diào)查、收集和整理以上病例的病歷資料，包括病史、身高、體重、體重指數(shù)、血壓、心肺情況、肝脾情況、下肢足背動(dòng)脈、皮膚痛觸覺、眼底檢查、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、血清總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肝功能、腎功能、尿蛋白、心電圖、下肢血管彩超、心臟彩超等。糖尿病診斷采用1999 年WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 結(jié)果

2.1 各種并發(fā)癥情況 (1)腦血管病變12 例，患病率21.1%，其中腦梗死8 例(占66.7%)，短暫性腦缺血發(fā)作3 例(占25%)，腦出血1 例(占8. 3%)。(2)心血管并發(fā)癥34例，患病率59.6%，其中高血壓20 例(占58.8%)，冠心病15例(占44.1%)。(3)視網(wǎng)膜病變17 例，患病率29.8%。(4)糖尿病腎病16 例，患病率28.1%。(5)周圍神經(jīng)病變27 例，患病率47.4%。(6)下肢血管病變18 例，患病率31.6%。(7)血脂代謝異常30 例，患病率52.6%。57 例中有一種并發(fā)癥者28 例(占49.1%)，有兩種并發(fā)癥者15 例(占26.3%)，有三種并發(fā)癥者10 例(占17.5%)，有四種以上并發(fā)癥者4例(占7%)。

2.2 慢性并發(fā)癥與年齡、病程的關(guān)系 見表1～表2。

表1 慢性并發(fā)癥與年齡的關(guān)系

表2 慢性并發(fā)癥與病程的關(guān)系

3 討論

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨(dú)或同時(shí)引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征。DM 病人處于長期高血糖狀態(tài)，可以并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，并因此而導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘或致死，目前已成為臨床上的主要內(nèi)分泌代謝?。?］。

微血管病變是2 型糖尿病的主要并發(fā)癥，也是部份2 型糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一。微血管病變發(fā)生的中心環(huán)節(jié)就是長期高血糖。臨床上常見的糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病(DN)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DRP)和糖尿病神經(jīng)病變。糖化血紅蛋白及糖基化蛋白為本病的主要病理基礎(chǔ)。糖化血紅蛋白(HbAlc)增高時(shí)氧解離困難，使其輸氧功能下降，而引起組織與細(xì)胞缺氧;微循環(huán)中血小板功能和體內(nèi)抗凝血機(jī)制異常，血脂和血液黏滯度增高，血流緩慢，加以缺氧等多因素共同作用，導(dǎo)致糖尿病中典型的微血管病變，最終發(fā)展為心腦腎等多臟器病變［3］。

本文資料顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變在2 型糖尿病中患病率較高(占29.8%)，是其主要微血管病變之一。收縮壓、糖化血紅蛋白為DR 的重要危險(xiǎn)因素。收縮壓升高可改變視網(wǎng)膜血管的血流動(dòng)力學(xué)，造成局部微循環(huán)的高灌注和滲出增加，對(duì)加重視網(wǎng)膜毛細(xì)血管病變有一定的促發(fā)作用［4］。糖化血紅蛋白與血紅蛋白相比對(duì)氧的親和力較高，且不易與氧分離，妨礙其向組織擴(kuò)散，糖化血紅蛋白升高時(shí)，視網(wǎng)膜組織缺氧，使其易發(fā)生病變。

病理學(xué)研究顯示，糖尿病患者可出現(xiàn)神經(jīng)纖維的萎縮、脫髓鞘、滋養(yǎng)神經(jīng)的毛細(xì)血管基底膜增厚、玻璃樣變，一般認(rèn)為其發(fā)生與微血管病變密切相關(guān)。在高血糖狀態(tài)下，過剩的葡萄糖不能通過正常途徑醇解而經(jīng)過多元醇旁路代謝，導(dǎo)致山梨醇堆積，從而使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生滲透性改變，使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。郭立新［5］等調(diào)查分析結(jié)果顯示:年齡、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白為糖尿病周圍神經(jīng)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一。長期高血糖使腎小球處于高濾過狀態(tài)，導(dǎo)致腎小球內(nèi)的高灌注和高血壓以及毛細(xì)血管通透性改變，造成毛細(xì)血管壁血漿蛋白的沉積;腎小球毛細(xì)血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ的收縮反應(yīng)減弱，是造成腎小球高濾過的另一重要因素。許娟［6］等研究顯示，糖尿病患者尿白蛋白排泄率在正常范圍時(shí)就已經(jīng)存在腎小管的損傷，腎小管的損傷在DN 的發(fā)生發(fā)展中同樣重要。

糖尿病大血管病變在2 型糖尿病患者中發(fā)生率高、發(fā)生時(shí)間較早，心、腦血管病也是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一。隨著年齡的增加，糖尿病發(fā)病率逐年增高，糖尿病大血管病變的發(fā)生率也逐年增高。

糖尿病合并冠心病是糖尿病大血管病變的最主要表現(xiàn)之一，該病的發(fā)生是由于糖尿病微血管病變、心臟自主神經(jīng)病變與大血管病變共同累及心臟的結(jié)果。由于痛覺神經(jīng)傳入功能減弱，DM 患者常表現(xiàn)為隱匿性冠心病或無痛性心肌梗死。DM 患者常合并心肌能量代謝異常和微血管硬化，導(dǎo)致心肌舒縮功能損害，易發(fā)生心肌功能不全。近年來的大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化不是簡單的動(dòng)脈脂質(zhì)沉著性疾病，炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展過程中也起到關(guān)鍵性作用，即血脂代謝異常和炎癥反應(yīng)是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要生化基礎(chǔ)。

高血壓也是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥。高血壓可加速DM 慢性并發(fā)癥的發(fā)展，是DM 并發(fā)冠心病患者致死的最危險(xiǎn)因素之一［7］。高血壓對(duì)腎小球病變形成和發(fā)展的加速作用已得到廣泛證實(shí)。高血壓是引起DR 和DN 發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。積極控制血糖，尤其強(qiáng)化對(duì)收縮壓的控制對(duì)于減少糖尿病大血管病變的發(fā)生具有重要意義。有研究表明，由胰島素抵抗所致的高胰島素血癥，可增加腎鈉的再吸收，并使交感神經(jīng)活性增加，從而引起血壓增高。李光偉［8］等報(bào)道，高血壓、DM 在病因上是一脈相承，其根源就是胰島素抵抗，高血壓是胰島素抵抗的早期表現(xiàn)之一，而DM 則為胰島素抵抗的晚期表現(xiàn)。因此，改善胰島素抵抗，對(duì)高血壓、DM 的預(yù)防、發(fā)生和發(fā)展以及治療起著關(guān)鍵性的作用。

糖尿病并發(fā)腦血管病變是2 型糖尿病最主要死亡原因之一。其病變特點(diǎn)以缺血性多見，主要為腦血栓形成，腦出血者相對(duì)少見;在腦梗塞患者中，小動(dòng)脈比主干動(dòng)脈為多見，且病變常是多發(fā)的;椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)比頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)更多被累及;DM 患者易發(fā)生腦血栓是由于血液黏滯度增高、紅細(xì)胞聚集增強(qiáng)、血小板對(duì)血管壁的黏附或血小板相互間的凝集機(jī)能增加等原因所造成。臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)的輕度卒中發(fā)作，嚴(yán)重者出現(xiàn)偏癱、癡呆和共濟(jì)失調(diào)等癥狀而致殘。

糖尿病外周血管病變常以下肢動(dòng)脈粥樣硬化為主。主要以股總動(dòng)脈及膝以下脛前血管的病變?yōu)橥怀?在65 歲以上患者中80%以上有下肢血管腔內(nèi)斑快病變;與糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率呈正相關(guān);早期發(fā)生于下肢的神經(jīng)性潰瘍和血管病變，是導(dǎo)致缺血性壞疽、DM 下肢截肢的主要原因。

糖尿病病程與糖尿病慢性并發(fā)癥病程是糖尿病慢性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素之一。病程越長、年齡越大糖尿病慢性并發(fā)癥越容易發(fā)生，王穩(wěn)［9］等的臨床研究表明，糖尿病病程對(duì)其慢性病并發(fā)癥有著重要的影響。本組研究也提示病程對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的影響具有明顯相關(guān)性。

體重指數(shù)及血脂異常也是糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。王連英［10］等的臨床研究資料顯示，DM 患者合并有不同程度的脂代謝紊亂，DM 患者血脂異常的特點(diǎn)常為:小而密低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)升高，高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)降低，甘油三脂(TG)升高。

綜上所述，高血糖、高血壓、血脂代謝紊亂、糖尿病病程、年齡是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的最主要危險(xiǎn)因素。應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)全社會(huì)的糖尿病防治知識(shí)的健康教育，重視對(duì)糖尿病高危人群的早期防治，而長期、穩(wěn)定而有效地控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格控制其危險(xiǎn)因素，則是預(yù)防和延緩糖尿病患病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、降低糖尿病致殘致死率的極為重要的措施。

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