朱 永，陳 軍，李 興，王 欣，易 鵬，葛川軍，朱家磊，李 柱

膽囊結(jié)石是外科臨床的常見病、多發(fā)病，膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或膽固醇性為主的混合性結(jié)石，結(jié)石發(fā)生的機理尚未完全研究清楚，至今未研制出效果滿意的藥物進行治療，所以在臨床工作中主要借助于外科手術(shù)來治療這種疾病。1882 年Langenbuch 完成首例膽囊切除術(shù)(OC)成功至今天，已有130 年的歷史了。百余年的實踐證明:傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)(OC)雖然不符合生理，但它已被公認為一種安全的、最有效的治療膽囊疾病的方法。近20 年來腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)基本上取代了開放性膽囊切除術(shù)(OC)，被視為治療膽囊結(jié)石的金標準。雖然腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)與開腹膽囊切除術(shù)(OC)相比有很多優(yōu)點，但是膽囊切除過程中的出血、膽道損傷危險性沒有下降，膽囊切除術(shù)破壞了人體消化系統(tǒng)的完整性的本質(zhì)并沒有改變，由此導(dǎo)致的消化功能紊亂也沒有改善，保膽取石術(shù)因避免了上述嚴重并發(fā)癥，而逐漸引起重視，目前內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在國內(nèi)逐漸開展，我院2010年10 月～2012 年10月完成腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合懸吊膽囊底微創(chuàng)保膽取石術(shù)93 例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們選擇2010 年10 月～2012 年10 月我科膽囊疾病患者186 例，病例包括膽囊單發(fā)，多發(fā)結(jié)石。均符合《腹部外科診斷和鑒別診斷學》中有關(guān)膽囊結(jié)石診斷標準［1］。均無臨床癥狀，B 超檢查顯示膽囊壁厚度均≤4 mm，收縮功能試驗顯示膽囊收縮功能均良好。男52 例，女134 例。隨機分為2 組:行腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(膽囊切除組)，男30 例，女63 例，年齡22～77 歲，平均年齡44.3 歲;行腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合懸吊膽囊底微創(chuàng)保膽取石術(shù)手術(shù)(保膽取石組)，男22 例，女71 例，年齡18～64 歲，平均年齡42 歲。2 組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 保膽取石術(shù)組 (1)術(shù)前準備:①血、尿、大便常規(guī)、胸片、心電圖檢查。②肝功能檢查、腎功能檢查、免疫、凝血功能檢查。③血糖檢查。④肝、膽、胰腺B 超檢查。⑤膽囊收縮功能測定。⑥必要時行CT 或MRCP、ERCP 檢查。⑦術(shù)前禁水6 h以上，禁食12h以上。設(shè)備及器械:我們醫(yī)院選用的是史賽克腹腔鏡和奧林巴斯電子膽道鏡工作系統(tǒng)。麻醉:氣管插管靜脈復(fù)合全麻。(2)手術(shù)方法主要步驟:①常規(guī)消毒皮膚，臍上緣作1 cm 切口，巾鉗提起腹壁，穿刺針注入CO2制造氣腹，壓力達13～15 mmHg;②經(jīng)臍緣切口穿刺放入1 cm 管鞘，置入腹腔鏡觀察;③直視下，劍突下置0.5 cm 管鞘;降低腹內(nèi)壓力，膽囊底接近腹壁時在膽囊底體表投影位置，切開皮膚1～1.5 cm，升高氣腹壓力后，置1 cm 管鞘，旋轉(zhuǎn)穿刺進腹，在此切口周圍腹膜預(yù)置4～6 根縫線;④在膽囊底部以無損傷鉗提起膽囊，分離膽囊周圍粘連，確認無膽道變異畸形，退出管鞘同時將膽囊提至切口外，在其底部切開;⑤進入電子膽道鏡(軟性)，用取石網(wǎng)籃將膽囊內(nèi)結(jié)石全部取凈;⑥仔細探查膽囊管，對于嵌頓之結(jié)石可行碎石后取石;⑦觀察膽囊開口處有膽汁流入;必要時可行術(shù)中膽囊造影，證實膽囊管無結(jié)石，通暢;⑧用可吸收縫線將膽囊切口全層連續(xù)縫合一層，漿肌層包埋一層;膽囊還納腹腔，膽囊底部與腹壁切口周圍腹膜縫合4～6 針，使膽囊底固定于腹壁，且膽囊底部與腹壁接觸面積＞1 cm;⑨手術(shù)結(jié)束，常規(guī)縫合腹壁創(chuàng)口。(3)術(shù)后處理:①手術(shù)后6 h 可飲水，術(shù)后12 h 可進清淡流食。②手術(shù)后24 h 可進清淡半流食。③手術(shù)后1 周內(nèi)恢復(fù)正常飲食。④手術(shù)后每半年復(fù)查B 超1 次。(4)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的手術(shù)治療步驟:①取仰臥位，局麻或硬膜外麻醉，腹部以碘伏消毒;②于腹部膽囊底投影區(qū)原手術(shù)切口疤痕處中央作0.6 cm 切口，以空芯針垂直腹壁穿刺進入膽囊(輔以B 超引導(dǎo))，回抽出膽汁;③從針芯內(nèi)將引導(dǎo)鋼絲置入膽囊，拔出空芯針，皮膚擴張器自小至大逐級擴張通道至直徑約0.5 cm;④膽道鏡從建立的通道內(nèi)進入膽囊，尋找到結(jié)石后取出;⑤退出膽道鏡，留置16F 導(dǎo)管引流膽汁2 d 后拔除，竇道處予以凡士林紗條填塞約0.5～1 cm深，無菌敷料覆蓋包扎，每隔2～3 d 更換，直至痊愈。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)組 (1)術(shù)前準備及麻醉:同腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合懸吊膽囊底微創(chuàng)保膽取石術(shù)。(2)手術(shù)方法主要步驟:①常規(guī)消毒皮膚，臍上緣作1 cm 切口，巾鉗提起腹壁，穿刺針注入CO2制造氣腹壓力達13～15 mmHg;②經(jīng)臍穿刺放入管鞘置入腹腔鏡觀察;③直視下在劍突下偏右0.5 cm切開皮膚1.0 cm，穿刺錐旋轉(zhuǎn)穿刺進腹留置1 cm 管鞘;右腋前線肋緣下5～8 cm 置0.5 cm 管鞘;手術(shù)器械進腹，提起膽囊，分離粘連及膽囊三角;④游離出膽囊管及膽囊動脈，分別予以夾閉后切斷;⑤將膽囊從肝床上以電鉤剝離;⑥膽囊切除后，肝臟剝離面以電凝棒普遍電凝一遍，嚴格止血;⑦再次檢查肝外膽管無損傷;⑧自劍突下切口完整取出膽囊;⑨放出腹腔內(nèi)CO2氣體，縫合腹壁切口。(3)術(shù)后處理:①手術(shù)后12 h 可飲水，術(shù)后24 h 可進清淡流食。②手術(shù)后48 h 可進清淡半流食。③手術(shù)后1 周內(nèi)恢復(fù)正常飲食。

1.2.3 觀察指標 觀察2 組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛率、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后飲食恢復(fù)時間、腹瀉發(fā)生率。保膽取石組93 例患者術(shù)后5～12 d 復(fù)查B 超檢查有無結(jié)石殘留，術(shù)后隨訪，每半年1 次行B 超檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2 組患者均順利完成手術(shù)。保膽取石組術(shù)后無膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后5～12 d 復(fù)查B 超，所有患者均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。22 例術(shù)后感腹部切口疼痛難以忍受，給予對癥治療后2～3 d 內(nèi)均緩解，無1 例出現(xiàn)腹瀉，保膽取石組術(shù)后隨訪2～18個月，平均12.5 個月。1 例膽結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石直徑0.4 cm，通過硬膜外麻醉下，B 超定位，于原膽囊底懸吊處腹壁疤痕中央作0.6 cm 切口，B 超引導(dǎo)下直接穿刺留置引導(dǎo)鋼絲，皮膚擴張器擴張通道至直徑約0.5 cm，膽道鏡進入膽囊順利取出結(jié)石，術(shù)后無膽瘺及感染。膽囊切除組80 例術(shù)后有難以忍受的劍突下切口疼痛，對癥治療后緩解時間2～5 d 不等，19 例出現(xiàn)不同程度的膽囊切除后腹瀉。2 組患者的觀察指標結(jié)果見表1。

表1 2 組各觀察指標的比較結(jié)果(±s)

表1 2 組各觀察指標的比較結(jié)果(±s)

注:與膽囊切除組比較，﹡ P ＜0.05。

由表1 可見，保膽取石組的術(shù)中出血量、術(shù)后飲食恢復(fù)時間、腹瀉發(fā)生率、切口疼痛率少于或短于腹腔鏡膽囊切除組(P＜0.05)，而手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和住院費用2 組間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合懸吊膽囊底微創(chuàng)保膽取石術(shù)的安全性，近年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我國廣泛開展，但膽囊作為一個重要的消化和免疫器官，切除后可出現(xiàn)多種不良后果［2］。黃曉強等［3］統(tǒng)計了39 238 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，其中共發(fā)生膽總管損傷、胃腸道損傷、膽囊管瘺、術(shù)后腹腔出血、腹腔內(nèi)膿腫等嚴重并發(fā)癥409 例(1.04%)，因手術(shù)并發(fā)癥死亡14例。近年來對膽囊切除術(shù)后患者的長期隨訪觀察，提示了膽囊具有重要的生理功能，是人體不可缺少的消化和免疫器官［4-7］。膽囊切除術(shù)后有些患者可能出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉和返流性胃炎，也可能出現(xiàn)肝膽管、血管或胃腸道損傷等。也有研究提示膽囊切除與結(jié)腸癌可能相關(guān)，Morvay 等［8］通過動物實驗證實膽囊切除術(shù)后次級膽酸大量增加，使結(jié)腸癌的發(fā)生率增高。本組19 例出現(xiàn)不同程度的膽囊切除后腹瀉，雖未出現(xiàn)肝膽管、血管或胃腸道損傷，可能與統(tǒng)計的例數(shù)不夠多以及我院開展LC 手術(shù)技術(shù)較熟練有關(guān)，但是切除膽囊仍然有損傷肝膽管的可能，而保留膽囊的手術(shù)不會損傷肝膽管。本組病例資料結(jié)果顯示:術(shù)中出血量、術(shù)后飲食恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率，保膽取石組少于或短于腹腔鏡膽囊切除組，2 組在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及住院費用上差異無統(tǒng)計學意義。2 組均無膽瘺發(fā)生。通過研究資料可知腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合懸吊膽囊底微創(chuàng)保膽取石術(shù)較腹腔鏡膽囊切除術(shù)更安全，消化功能恢復(fù)更快。

3.1 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā) 張寶善等［9］采用內(nèi)鏡微創(chuàng)直視下取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，報道結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.39%。鄭文建等［10］回顧分析了95 例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)患者的臨床資料，隨訪1 年無結(jié)石復(fù)發(fā)。本組結(jié)石復(fù)發(fā)率為0.01%，低于文獻報道，新的手術(shù)方式起了一定作用，也可能與部分患者隨訪時間短有關(guān)。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的爭議主要是在適應(yīng)證的選擇和手術(shù)操作方面，不恰當?shù)牟±x擇和保留無功能的膽囊將明顯提高術(shù)后膽結(jié)石的復(fù)發(fā)率。在嚴格把握保膽取石手術(shù)適應(yīng)證基礎(chǔ)上，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)能夠取盡結(jié)石，保留膽囊功能［10-12］。但就術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)問題則有待更進一步的研究和長期隨訪［12-14］。

膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，結(jié)石的形成是遺傳與環(huán)境共同作用的結(jié)果，是綜合性因素所致。目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。另外，膽囊結(jié)石患者的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成［15］。保膽取石手術(shù)后如何降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，是研究的重點，術(shù)后均需調(diào)整飲食習慣、飲食結(jié)構(gòu)，減少高脂肪高膽固醇食物攝入量，本組手術(shù)中還采取措施如下:對于膽囊解剖異常，膽囊底下墜及膽囊體部皺襞形成的患者，當膽囊收縮時，這種腔內(nèi)的隔膜可能形成盲袋，影響膽汁的排出，造成膽汁排空不全，實際上相當于影響了膽囊的收縮功能，造成膽囊內(nèi)膽汁淤滯，手術(shù)中我們通過懸吊膽囊底，改變原解剖結(jié)構(gòu)，減輕或消除膽汁淤滯，達到降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的目的［15］。

3.2 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的處理 國內(nèi)多數(shù)有關(guān)保膽取石的文章均未提及保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的處理方法，但是不外乎2種選擇，切除膽囊或者再次行保膽取石，無論選擇哪一種都會給醫(yī)患雙方帶來很大的壓力，本組研究通過懸吊膽囊底時使膽囊底與腹壁接觸面積＞1 cm2，一旦結(jié)石復(fù)發(fā)，可以采用簡單而安全有效的方法取出結(jié)石，可重復(fù)多次操作，即使復(fù)發(fā)了幾次也不會增加手術(shù)的難度和風險。

3.3 手術(shù)中縫合膽囊底部切口和懸吊膽囊底的技術(shù)操作要點 膽囊底部切口的縫合要求既能嚴密止血又不會出現(xiàn)膽漏，本組使用可吸收線連續(xù)全層縫合，針距2. 5 mm 邊距2 mm，一層縫完后收緊縫線打結(jié)，漿肌層間斷縫合包埋一層，針距3 mm 邊距3 mm。因右上腹膽囊底投影點的切口只有1 cm左右，在腹壁切口外很難將膽囊底與腹膜縫合固定，所以在將膽囊提出切開之前，通過管鞘送入帶線的縫針，在腹腔鏡直視下縫針穿過切口周圍的腹膜再從管鞘內(nèi)取出，同時退出管鞘將管鞘內(nèi)的兩根縫線保留適當長度后剪斷并以小蚊式鉗夾住線頭防止脫落，從切口內(nèi)置入管鞘，同法在切口周圍的腹膜不同部位再縫幾針，當取石結(jié)束膽囊底部切口縫合后，以空針穿上預(yù)留的縫線縫在膽囊底部漿肌層后打結(jié)即可。注意作膽囊底懸吊時，腹腔內(nèi)氣體壓力盡可能降低，否則會造成膽囊壁撕裂。

3.4 術(shù)后腹部切口周圍疼痛原因 因為膽囊切除后需要經(jīng)切口取出，多數(shù)需用擴張器或血管鉗撐開腹直肌鞘，創(chuàng)傷較大，戳孔處疼痛在體檢時局部有明顯壓痛，其余腹部無異常，隨時間推移疼痛逐漸好轉(zhuǎn);且肝臟創(chuàng)面多會有滲出液聚集在肝下間隙，也會造成上腹部疼痛不適［16］，而保留膽囊的術(shù)式中腹壁切口及肝臟創(chuàng)面均較膽囊切除術(shù)小，所以膽囊切除組疼痛發(fā)生率較保膽組高。

3.5 應(yīng)用前景與社會效益 對于膽囊功能良好的膽囊結(jié)石患者接受腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合懸吊膽囊底保膽取石術(shù)不僅安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且維系了膽囊的生理功能，避免了膽囊切除后一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)。改變膽囊底解剖位置，既利于膽汁排出，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，對于可能出現(xiàn)的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，因新式手術(shù)已將膽囊底預(yù)先懸吊于腹壁，只需在原切口疤痕處中心作0.6 cm 切口供膽道鏡進入膽囊即可順利取出結(jié)石，可重復(fù)操作。作為一種微創(chuàng)手術(shù)，此術(shù)式操作簡單快捷，具有很高的安全性和可行性，可以給患者提供更個性化的治療方案，使醫(yī)生對患者的治療更合理。一般基層醫(yī)院都可開展，便于推廣。相信隨著科技的發(fā)展，新藥的研發(fā)，會有更多的膽石癥患者能夠保留住膽囊。

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