嚴 振

急性有機磷農(nóng)藥中毒是臨床病死率很高的急危重癥，死亡率高達10%～20%。近年來血液灌流技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，治療范圍日益擴大。我院血液透析中心在常規(guī)救治基礎(chǔ)上，采用HA130 樹脂灌流器串聯(lián)透析器治療26 例急重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者，取得了較好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料48 例急性重癥有機磷中毒(ASOP)患者均系我院2009 年3 月～2012 年6 月急診收治的患者，其中血液灌流(HP)+血液透析(HD)組(治療組)26 例，非HP+HD 組(對照組)22 例，2 組患者均符合重度有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準［1］。就診時間1.5～10 h，在年齡、性別、中毒程度、中毒毒物種類、就診時間及臨床表現(xiàn)等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1，表2。

表1 2 組患者一般資料

表2 2 組患者臨床表現(xiàn)

1.2 治療方法 2 組患者均給予大量清水徹底洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、補液，應(yīng)用解毒藥阿托品、膽堿酯酶復(fù)活劑及其他對癥支持治療，包括建立氣道呼吸機輔助呼吸。治療組根據(jù)病情及時進行血液灌流和血液透析聯(lián)合治療，如病情未緩解可重復(fù)治療。HP+HD 方法采用貝朗710500R 血透機，灌流器為麗珠HA 型樹脂灌流器，透析器為貝朗LOPS15，血液灌流器在前，透析器在后串聯(lián)，血路基本采用股靜脈臨時建立的雙腔留置管，普通肝素抗凝，首劑0.6～1 mg/kg，1 h 后追加5～10 mg，血流量150～200 ml/min，治療時間2.0～2.5 h，結(jié)束后予等量魚精蛋白中和肝素。HP +HD 治療過程中檢測血壓、心電、血氧飽和度、體溫等情況，檢測治療前后凝血四項、電解質(zhì)、血氣、生化指標及肝、腎功能及免疫四項等。

1.3 臨床觀察指標 血膽堿酯酶活力C(ChE)≥80%恢復(fù)時間、意識障礙改善時間、阿托品用量、住院時間、治愈率、死亡率及白細胞計數(shù)、凝血指標和出血、發(fā)熱等并發(fā)癥情況。

1.4 療效判斷 (1)治愈:臨床癥狀消失、生命體征穩(wěn)定出院;(2)死亡:經(jīng)積極搶救無效，最終死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2 組ChE 恢復(fù)正常時間比較 膽堿酯酶活性在10 d 內(nèi)恢復(fù)正常(≥80%)時間治療組與對照組分別為88.4%(23/26)和45. 5% (10/22)，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.78，P＜0.01)，見表3。

表3 2 組ChE 恢復(fù)正常(≥80%)時間(d)比較

2.2 治療結(jié)果 HP+HD 治療組26 例患者1 例死亡，病死率3.8%，10 d 內(nèi)ChE 恢復(fù)正常活力的占92%，且住院時間顯著縮短，而非HP+HD 對照組22 例中死亡4 例，病死率為18%，10 d 內(nèi)ChE 恢復(fù)正?；盍Φ恼?5.5%，2 組對比有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。治療組在治療過程中，出現(xiàn)中間綜合征2 例，經(jīng)及時機械通氣等搶救后恢復(fù);對照組上出現(xiàn)中間綜合征5例，另有2 例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害。治療組在意識障礙改善時間、阿托品用量等方面，均明顯少于非HP+HD 對照組。

3 討論

有機磷農(nóng)藥是一種大分子的脂溶性毒物，其進入人體后迅速與體內(nèi)大分子如蛋白質(zhì)結(jié)合，從而開始在體內(nèi)的一系列轉(zhuǎn)化過程［2］。大量乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)興奮導(dǎo)致一系列的毒覃堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，而阿托品化治療僅對緩解毒覃堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。膽堿酯酶復(fù)活劑又僅對部分有機磷農(nóng)藥中毒所致的煙堿樣毒有效，且對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用。而血液灌流對急性有機磷農(nóng)藥中毒有它獨特的治療作用，直接從血液中吸附有機磷農(nóng)藥，并使膽堿酯酶活性明顯上升，從根本上減輕有機磷農(nóng)藥中毒的毒害作用。我們應(yīng)用HA 型樹脂血液灌流技術(shù)結(jié)合常規(guī)救治方法搶救急性重癥有機磷農(nóng)藥26 例，也證實這一點。

總之，采用HA 型樹脂血液灌流技術(shù)結(jié)合常規(guī)救治方法搶救急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒可提高治愈率，降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。我們的體會是:(1)正確掌握時機，強調(diào)一個“早”字，早期在毒物剛進入血液時有一高峰濃度，此時進行HP + HD 治療能夠大量清除毒物，效果也最好［3］，每次治療2～3 h，超過3 h，灌流器吸附飽和;(2)昏迷、休克、呼吸衰竭、高齡者非絕對禁忌癥，在升壓藥、機械通氣維持的同時可以進行血液凈化;(3)由于毒物的再吸收和重新分布而釋放入血，應(yīng)多次強化血液灌流直至Che 活性穩(wěn)定在50%以上，以防病情反復(fù);(4)重視各種并發(fā)癥的預(yù)防和治療，尤其是呼吸衰竭和中間綜合征，當PO2＜60 mmHg，PCO2＞50 mmHg 時應(yīng)果斷行機械通氣治療。

［1］ 葉任高，主編. 內(nèi)科學［M］. 第5 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:956-958.

［2］ 劉新民，主編. 臨床內(nèi)科急診學［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:746-747.

［3］ 劉傳績. 有機磷農(nóng)藥中毒急救技術(shù)［M］. 北京:華夏出版社，1994:2-10.