王化利

股骨頭缺血壞死又稱股骨頭無菌壞死、股骨頭骨軟骨病，Legg-Calve-Perthes 氏病，青年畸形性骨軟骨炎和扁平髖［1］。

其早期診斷對(duì)治療方案選擇和預(yù)后估計(jì)意義重大，過去應(yīng)用X 線與核素掃描，近年CT 與MRI 的應(yīng)用，尤其是后者，使股骨頭缺血壞死的早期診斷有了很大提高，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008 年6 月～2012 年6 月我院共128例患者因髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力、跛行等原因行磁共振成像(MRI)檢查，其中60 例診斷為股骨頭缺血壞死。60 例中男99 例，女29 例，年齡18～67 歲，平均年齡39.3 歲。28 例有服激素3 個(gè)月～1年病史，15 例股骨頸骨折史，12 例有長期飲酒史，5 例有無明顯誘因髖關(guān)節(jié)疼痛半年史。對(duì)60 例患者120 個(gè)股骨頭分別行X 線、CT 及核素掃描檢查。對(duì)照組為無癥狀志愿者10 例20 個(gè)股骨頭。

1.2 方法 應(yīng)用設(shè)備為東軟—飛利浦公司0.35Telsa 永磁型MRI 掃描系統(tǒng)。應(yīng)用體部線圈，SE 序列、FSE 序列，TR、TE選擇分別為600/20 ms、4500～500/232，128 ms，層厚6 mm，間隔1 mm，常規(guī)行橫斷位T1WI，T2WI，冠狀位T1WI 掃描，部分加掃冠狀位T2WI、矢狀位T1WI、T2WI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各組數(shù)據(jù)間比較用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)處理使用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常股骨頭的MRI 表現(xiàn) 對(duì)照組20 個(gè)正常股骨頭在T1WI，T2WI 上呈邊緣光滑的高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度近似于脂肪組織，中心見略低信號(hào)。頭頸交界處見線狀低信號(hào)，兩端和骨皮質(zhì)信號(hào)相連，股骨頭骨皮質(zhì)及髖臼骨性關(guān)節(jié)面為低信號(hào)。

2.2 股骨頭缺血壞死的低場MRI 表現(xiàn) 60 例患者120 個(gè)股骨頭中96 個(gè)股骨頭診斷為股骨頭缺血壞死。參照Ficat 股骨頭缺血壞死的MRI 分期方法［2］，本組病例96 個(gè)股骨頭壞死分為:早～中期(24 個(gè)):T1WI 股骨頭形態(tài)正常，股骨頭軟骨下見與骨皮質(zhì)平行的低信號(hào)帶，T2WI 于低信號(hào)帶內(nèi)緣見一高信號(hào)帶。晚期(72 個(gè)):股骨頭大部或全部為不均勻低信號(hào)，中間夾雜斑點(diǎn)狀高信號(hào)，多見股骨頭變扁、塌陷，骺線變寬且不規(guī)則。

2.3 MRI 與X 線、CT、核素掃描結(jié)果比較 對(duì)60 例患者120個(gè)股骨頭全部分別行X 線、CT 及核素掃描檢查，MRI 陽性率分別與其他檢查方法比較，差異均具有顯著性(P＜0.05)。見表1～表3。

表1 各種檢查方法陽性率比較

表2 各種檢查方法早-中期陽性率比較

表3 各種檢查方法晚期陽性率比較

2.4 股骨頭缺血壞死合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液 在96 個(gè)股骨頭缺血壞死中，17 個(gè)合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，積液位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的后下方，T1WI 為弧形低信號(hào)，T2WI 為弧形狀高信號(hào)。

3 討論

正常股骨頭，中心部與頭頸交界部低信號(hào)的解釋:股骨頭中心部在T1WI、T2WI 均為低信號(hào)，文獻(xiàn)認(rèn)為是由于力學(xué)原因使該處骨小梁密集，呈向心狀排列，將MRI 這種表現(xiàn)與CT 片對(duì)比支持上述意見，骨小梁在T1WI 及T2WI 均為低信號(hào)，可解釋MRI 這一表現(xiàn)。頭頸交界處低信號(hào)，和X 線片及CT 片上骺線相符。

3.1 MRI 診斷股骨頭缺血壞死的優(yōu)越性 在X 線檢查陰性的45 個(gè)股骨頭中，MRI 掃描發(fā)現(xiàn)21 個(gè)早～中期及24 個(gè)晚期為缺血壞死;CT 為X 線計(jì)算機(jī)斷層掃描，陽性率較X 線有一定提高，但早中期缺血壞死灶引起密度衰減不明顯者較MRI更易漏診;核素掃描也能區(qū)分活骨髓和死骨髓，但本組病例顯示MRI 掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)病變和定量分析更敏感。由此，筆者認(rèn)為，在MRI、X 線、CT、核素掃描檢查中，MRI 最敏感，早～中期更加敏感。

3.2 股骨頭缺血壞死的MRI 表現(xiàn)及特異性 依據(jù)Ficat 分期標(biāo)準(zhǔn)［2］，24 個(gè)早～中期股骨頭缺血壞死在T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 亦呈帶狀低信號(hào)，內(nèi)側(cè)并見一現(xiàn)狀高信號(hào)，此為特征性表現(xiàn)，文獻(xiàn)中稱為“雙線征”，具有特異性。缺血壞死后，病灶邊緣可出現(xiàn)硬化反應(yīng)，因此在T1WI 和T2WI 呈帶狀低信號(hào)，T2WI 帶狀低信號(hào)內(nèi)緣高信號(hào)是肉芽組織內(nèi)充血與炎癥的反映［3］。也有研究者認(rèn)為，包繞在代表硬化反應(yīng)緣的低信號(hào)以內(nèi)的病變區(qū)，如同正常的脂肪信號(hào)，即T1WI 呈低高信號(hào)，T2WI 呈中等高信號(hào)，形成所謂“雙線征”(double line sign)，此為股骨頭缺血壞死早期的特征性變化。其中，高信號(hào)區(qū)代表以脂肪性骨髓成分為主的壞死區(qū)，低信號(hào)帶則代表壞死區(qū)與活骨組織的分界［4］。本組72 個(gè)晚期股骨頭缺血壞死，大部或全部呈低信號(hào)，部分于T2WI 見散在斑點(diǎn)狀高信號(hào)，并見股骨頭變扁，塌陷。

3.3 關(guān)節(jié)積液 關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液呈弧條狀長T1 低信號(hào)，長T2高信號(hào)，本組病例顯示均為少量，與病變程度無相關(guān)性。關(guān)節(jié)積液也可見于其他骨關(guān)節(jié)病，無特異性。

3.4 低場MRI 的掃描方法 文獻(xiàn)中認(rèn)為中、高場MRI 成像及診斷效果良好，我們發(fā)現(xiàn)，低場MRI 也能敏感發(fā)現(xiàn)信號(hào)變化，圖像信噪比的提高，可通過適當(dāng)增加激勵(lì)平均次數(shù)，增加Y 方向相應(yīng)編碼步數(shù)等手段達(dá)到。掃描斷面方面，我們體會(huì)，常規(guī)橫斷位T1WI、T2WI 冠狀位T1WI 即可滿足診斷要求，部分附加以冠狀位T2WI 及矢狀位T1WI、T2WI。對(duì)于體內(nèi)存有節(jié)育環(huán)的患者，一般主張取出后5 天再做檢查，不能或不同意取出者，矢狀位掃描可以有效減輕甚至避免金屬偽影的影響。這樣會(huì)使本病的診斷更準(zhǔn)確。脂肪移植序列(STIR)及血管內(nèi)造影劑(Gd-DTPA)增強(qiáng)掃描，因其敏感性及臨床應(yīng)用價(jià)值未見明顯增高［5］，筆者僅作少數(shù)病例嘗試，認(rèn)為需要更多進(jìn)一步研究。

［1］ 吳恩惠.放射診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:40.

［2］ Ficat RP，Alert J，Hungerford DS.Necrosis of femoral head，in ischemia and necrosis of bone［J］.Baltimore:Williams ＆ Wikins，1980:53-55.

［3］ 隋邦森，夏作理，陳雁冰，等.體部CT 與MR 診斷學(xué)［M］. 北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2009:544.

［4］ 梁碧玲. 臨床MRI 診斷學(xué)［M］. 廣州:廣東科技出版社，2005:283.

［5］ 楊正漢. 磁共振成像技術(shù)指南［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:774.