王 靜

肺癌是目前嚴(yán)重威脅人類生命健康最常見的惡性腫瘤之一［1］，其發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升趨勢。肺癌細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)前主要有痰液細(xì)胞學(xué)檢查(簡稱痰檢)、纖維支氣管鏡刷片檢查(簡稱刷檢)。痰液檢查具有簡便、易行、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。隨著纖維支氣管鏡的普及和發(fā)展，在纖維支氣管鏡下刷檢，由于接觸病灶面積大，可進(jìn)入細(xì)小支氣管，又可接觸到活檢后的新創(chuàng)面，陽性率較高［2］，已作為細(xì)胞學(xué)檢查很常見的取材方法。我們通過對痰液和纖維支氣管鏡刷片的靈敏度和分型診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究和探討。進(jìn)一步評價(jià)細(xì)胞學(xué)檢查在肺癌診斷中的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2011 年1 月～2012 年1 月同時(shí)進(jìn)行痰液細(xì)胞學(xué)檢查和纖支鏡刷檢并有明確臨床和病理診斷的肺癌患者256 例，其中男166 例，女90 例。年齡23～78 歲，平均年齡54.5 歲。

1.2 痰細(xì)胞學(xué)檢查 采用自然咳痰法，囑患者晨起漱口，幫助患者叩背3～5 次，然后囑患者將深部痰咳出，留取晨痰2～3 ml，立即送檢。連送3 d。選取灰白色粘痰或帶有血絲的痰液進(jìn)行涂片3 張。干后，放入95%酒精內(nèi)固定15 min 以上，H-E 染色，中性樹膠封片鏡檢。纖維支氣管鏡刷片檢查:常規(guī)纖支鏡檢查，選取可疑病變部位于活檢前或活檢后進(jìn)行刷檢，先常規(guī)涂片3 張，用95%酒精固定15 min 以上，H-E 染色。中性樹膠封片鏡檢。

1.3 細(xì)胞學(xué)診斷 (1)由一位細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師復(fù)閱全部患者痰液及支刷涂片，采用3 級分類法將細(xì)胞診斷結(jié)果報(bào)告為陰性、可疑、陽性。陽性者作如下分型:鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌及未定型癌。(2)查閱本組全部患者的病歷，收集其臨床病理資料，臨床診斷肺癌指胸部X 線或CT 顯示有明顯肺部病變或伴有明確的轉(zhuǎn)移灶(包括肺內(nèi)、縱膈、腦、肝及骨髓)。病理診斷癌癥指有活檢或手術(shù)切除病理診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 痰檢和刷檢肺癌診斷結(jié)果的比較 256 例經(jīng)由組織病理確診為肺癌的患者，同時(shí)進(jìn)行了痰液細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡刷片檢查。痰液檢查診斷為肺癌者117 例，靈敏度為46.0%(117/256)，纖維支氣管鏡刷片檢查診斷為肺癌者160例，靈敏度為62.5%(160/256)。刷檢對肺癌診斷靈敏度高于痰檢，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.54，P ﹤0.01)。120 例良性病變患者中，痰檢為可疑癌者6 例，特異性為95.0%;刷檢為可疑癌者4 例，特異性為96.7%。見表1。

表1 痰檢和刷檢肺癌診斷結(jié)果的比較(n)

2.2 痰液和支氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)分型符合率的比較 經(jīng)組織病理確診為肺癌的256 例患者中，鱗癌87 例，腺癌21 例，小細(xì)胞46 例，其它類型為102 例。在痰液細(xì)胞學(xué)診斷為陽性的117 例病例中，痰細(xì)胞學(xué)分型診斷與組織學(xué)的符合率鱗癌為64.4%(56/87)，腺癌為76.2%(16/21)，小細(xì)胞癌為87.0%(40/46)。在纖維支氣管鏡刷片診斷陽性的160 例病例中，纖維支氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)分型診斷與組織學(xué)的符合率鱗癌為85.1%(74/87)，腺癌為81. 0% (17/21)，小細(xì)胞癌為97.8%(45/46)。刷檢與痰檢細(xì)胞學(xué)分型診斷與組織學(xué)的比較，鱗癌符合率有差異，刷檢高于痰檢(χ2=9.86，P＜0.01)。腺癌、小細(xì)胞癌符合率無差異(P＞0.05)。見表2。

表2 痰和支氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)分型診斷與病理學(xué)符合率比較(n，%)

3 討論

細(xì)胞病理學(xué)被認(rèn)為是僅次于組織病理學(xué)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，在鑒別肺良、惡性腫瘤與炎性病變之間具有重要的鑒別診斷價(jià)值［3］。對于年老體弱無法接受創(chuàng)傷性檢查的患者，痰液細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡單、方便、無創(chuàng)的診斷呼吸系統(tǒng)腫瘤的方法［4］。本研究中，痰液檢查診斷為肺癌者117 例，靈敏度為46.0%(117/256)，與文獻(xiàn)報(bào)道痰檢陽性率為38%［5］較一致。如何提高痰檢陽性率，痰標(biāo)本的留取非常重要。留痰之前囑患者晨起漱口、清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)羁?，最好是黏痰或帶血絲的深部晨痰，不合格的痰液要重留，盡快送檢。涂片時(shí)要取白色顆粒狀、粘液性、帶血絲痰。因?yàn)樘狄和科茈y做到厚薄均勻，最好用HE 染色，染液滲透性較好，成團(tuán)細(xì)胞結(jié)構(gòu)較清晰，癌細(xì)胞與非癌細(xì)胞經(jīng)染色后有明顯著色差異，避免用瑞氏染色。支氣管鏡刷片細(xì)胞病理學(xué)檢查是當(dāng)前診斷肺癌及肺部其它惡性腫瘤的較好方法，具有簡便、快速、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，對于臨床診斷和治療尤其對于早期發(fā)現(xiàn)肺癌將起到越來越大的作用［6］。本研究中，纖維支氣管鏡刷片檢查診斷為肺癌者160 例，靈敏度為62.5%(160/256)。刷檢對肺癌診斷靈敏度高于痰檢46.0%(117/256)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.54，P ﹤0.01)。因?yàn)樗z是在纖維支氣管鏡直視下，于活檢前或活檢后直接刷取病變部位細(xì)胞成分，細(xì)胞成分較多。對于周邊型肺癌也可以采取盲視刷檢獲取細(xì)胞成分，而痰檢細(xì)胞是自然咳出，細(xì)胞數(shù)量較少，所以敏感度低于刷檢。

肺癌治療方案的選擇和預(yù)后依賴于肺癌的準(zhǔn)確分型，目前對細(xì)胞病理學(xué)診斷的要求已不能局限良、惡性診斷［7］。本研究中，痰液細(xì)胞學(xué)分型診斷與組織學(xué)的符合率鱗癌為64.4%(56/87)，腺癌為76.2%(16/21)，小細(xì)胞癌為87.0%(40/46)。在纖維支氣管鏡刷片診斷陽性的160 例病例中，纖維支氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)分型診斷與組織學(xué)的符合率鱗癌為85.1%(74/87)，腺癌為81.0%(17/21)，小細(xì)胞癌為97.8%(45/46)，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道一致。刷檢與痰檢細(xì)胞學(xué)分型診斷與組織學(xué)的比較，鱗癌符合率有差異，刷檢高于痰檢(χ2=9.86，P＜0.01)。腺癌、小細(xì)胞癌符合率無差異(P＞0.05)。這主要與肺癌生長方式與特點(diǎn)有關(guān)。鱗癌多來自段以上或總支氣管，多向管腔內(nèi)呈菜花樣或肉牙樣增長性生長。支氣管鏡毛刷可直接到達(dá)病變部位刷取細(xì)胞，獲取的癌細(xì)胞豐富，具備鱗癌細(xì)胞所有特點(diǎn)，如癌細(xì)胞排列多單個(gè)，散在或成堆出現(xiàn)。細(xì)胞形態(tài)不一致，差異較大，呈圓形、卵圓形、蝌蚪形、纖維形、梭形或不規(guī)則形等，多形性表現(xiàn)明顯，診斷時(shí)可參考的依據(jù)較多;痰液中的癌細(xì)胞多為自然咳出，癌細(xì)胞量較少，又由于涂片時(shí)牽拉，癌細(xì)胞人為變形較大，鱗癌細(xì)胞特點(diǎn)不明顯，診斷時(shí)可參考的依據(jù)較少，所以與組織學(xué)比較鱗癌的符合率，痰檢不如刷檢。腺癌多為周圍性或黏膜下生長，刷檢取材不易，腺癌細(xì)胞一般胞漿較豐富，涂片時(shí)細(xì)胞不易變形，多散在或三五成群甚至成團(tuán)出現(xiàn)，有的呈乳頭狀、菊花瓣?duì)罨蛳偾粯优帕?，?xì)胞邊界較清楚，核大，為圓形、卵圓形或月牙形。核多位于細(xì)胞一側(cè)，核膜比較厚，核染色質(zhì)呈顆粒狀，粗細(xì)大小不等，分布不均勻，核仁多個(gè)，巨大。胞漿豐富，有的胞漿內(nèi)有空泡，所以痰檢和刷檢腺癌細(xì)胞變化不大，再加上獲取腺癌細(xì)胞標(biāo)本數(shù)量較少，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2 種檢查方法無顯著性差異(P＞0.05)。本研究中小細(xì)胞型肺癌檢出率居第2 位，這可能與其多為中心型易于取材有關(guān)，而且易于辨認(rèn)。如小細(xì)胞型癌細(xì)胞常成堆出現(xiàn)，有的呈條索狀或葡萄狀排列，細(xì)胞有明顯重疊，相互擠壓，形成鑲嵌狀排列，核呈圓形、橢圓形、三角形、瓜子形或不規(guī)則形等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，痰檢和刷檢相比，小細(xì)胞型肺癌的符合率無顯著性差異(P＞0.05)。高分化癌細(xì)胞形態(tài)較典型，分型診斷較準(zhǔn)確，而差分化癌細(xì)胞分型診斷則較難，如分化差的鱗癌、腺癌 易混淆，癌細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，胞漿量少，細(xì)胞排列擁擠，易造成分型困難。對此要仔細(xì)研究涂片背景，掌握鱗癌與腺癌細(xì)胞排列及分化特征，加以鑒別;低分化鱗癌與小細(xì)胞型癌細(xì)胞易混淆。低分化鱗癌細(xì)胞核小漿少，核染色質(zhì)較細(xì)致均勻，排列較擁擠，成團(tuán)似裸核易被誤認(rèn)為小細(xì)胞癌或不敢明確分型診斷;小細(xì)胞癌與淋巴瘤細(xì)胞易混淆。小細(xì)胞型癌細(xì)胞被誤診為淋巴瘤細(xì)胞是因?yàn)榘┘?xì)胞排列比較分散，大小較一致;在細(xì)胞學(xué)分型診斷所出現(xiàn)的錯(cuò)誤中，細(xì)胞分化差是主要原因之一，但細(xì)胞學(xué)工作人員的經(jīng)驗(yàn)水平不足也是非常重要的原因。文獻(xiàn)［9-10］報(bào)道，液基薄層細(xì)胞制片不但能有效地克服傳統(tǒng)涂片法的缺點(diǎn)，提高細(xì)胞學(xué)診斷肺癌的的陽性率，而且能提高與組織病理學(xué)分型的符合率。值得在以后工作中推廣應(yīng)用，提高痰檢和刷檢對肺癌診斷的靈敏度及分型的準(zhǔn)確率。

總之，痰液細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)檢查具有較高的靈敏度，對肺癌及分型診斷有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。痰液細(xì)胞學(xué)檢查具有簡便、快速、無痛苦、可多次送檢等優(yōu)點(diǎn)，對體弱多病不能耐受纖維支氣管鏡等創(chuàng)傷性檢查的患者，提供了重要的診療依據(jù)。

［1］ Spiro SG，Niederman M，Yew ww，et al.Year in review 2009:Respiratory infections，tuberculosis，pleural diseases and lung cancer［J］.Respirology，2010，15(3):562-572.

［2］ 楊 剛，何安南.胸部CT、纖維支氣管鏡及痰脫落細(xì)胞聯(lián)合檢查在中央型肺癌診斷中的價(jià)值［J］. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2007，12(8):609-613.

［3］ 王 磊，張 驊，詹波濤.術(shù)中穿刺細(xì)胞學(xué)診斷對肺癌診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.臨床肺科雜志，2009，14(3):399-400.

［4］ Frost JK，Ball WC，Levin ML，et al.Sputum for cytologic diagnosis of lung cancer［J］.N Engl J Med，1982，306(2):109-110.

［5］ 曹金鳳，梁夫?yàn)?，于思?痰查癌細(xì)胞結(jié)果及分析［J］. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(3):330-331.

［6］ 馮立范，徐傳和，戴茂賢.纖維支氣管鏡刷片細(xì)胞病理學(xué)檢查及臨床應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2008，18(4):664-665.

［7］ 李香菊，王 萍，張春花，等. 液基細(xì)胞學(xué)與經(jīng)支氣管針吸活檢在肺癌診斷中應(yīng)用［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理雜志，2013，29(1):58-62.

［8］ 趙成艷，王 敏，何曉琳，等.刷檢、肺穿刺細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物對肺癌的診斷價(jià)值［J］. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14(10):1635-1638.

［9］ 武春燕，王彥麗，陳 崗，等. 液基細(xì)胞學(xué)在肺癌支氣管鏡刷片檢查的應(yīng)用價(jià)值［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，30(6):65-69.

［10］ 龍仕居.纖維支氣管鏡ThinPrep 刷片細(xì)胞病理對肺癌的診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(10):1762-1763.