伏慧存

宮頸癌的發(fā)病率在我國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位，然而又是唯一能夠通過醫(yī)學干預可降低發(fā)病率和死亡率的惡性腫瘤［1］?，F(xiàn)在宮頸癌的防治得到了廣泛的重視，宮頸細胞病理學檢查已成為常規(guī)的檢查手段，意義未明確不典型鱗狀細胞(ASCUS)是最常見的一種宮頸細胞學異常，每年有不少診斷為ASCUS 的病例需要花費大量醫(yī)療費用和精力來治療和隨診，但在ASCUS 中只有7%～20%經(jīng)病理學最后診斷為CIN，80%～93%最后證實不存在CIN，本文回顧了2010年6 月～2012 年6 月在我院門診就診194 例ASCUS 患者利用HPV-DNA 檢測進行分流管理，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組行TCT 檢查診斷為ASCUS 的患者194 例，年齡20～60 歲，TCT 檢查前48 h 無陰道用藥及陰道操作。

1.2 方法 (1)宮頸細胞學檢查:宮頸TCT 采用美國新柏氏薄層液基細胞學技術進行檢測，用頸管刷收集宮頸外口，宮頸管的脫落細胞，將采集的細胞立即刷入裝有保存液的樣本保存瓶中，經(jīng)過ThinPrep2000 處理儀對樣本進行檢測。細胞學診斷標準采用TBS 分類法。(2)HPV 檢測:采用專用的HPV采樣刷置宮頸口，順時針或逆時針旋轉5 圈，將采樣刷留在標本儲存瓶內(nèi)。采用HPV-DNA 雜交捕獲II 代試驗，同時檢測HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68 共13 種高危HPV 病毒亞型。以標本的相對熒光單位與陽性定標鸑的比值表示，RLU/CO 大于等于1.0 為陽性值。(3)陰道鏡檢查及宮頸活檢:患者于月經(jīng)干凈后3～7 d 進行陰道鏡檢查，根據(jù)陰道鏡圖象定位活檢，如陰道鏡圖象未發(fā)現(xiàn)可疑病變則常規(guī)在移行帶3，6，9，12 點作活檢或(和)行宮頸管搔刮術，病理檢查由本院病理科完成，病理診斷根據(jù)病變分為宮頸炎，宮頸上皮名內(nèi)瘤變(CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ)宮頸癌。

2 結果

本組194 例ASCUS 患者進行了高危型HPV-DNA 檢測，陽性者46 例，陰性者148 例。對陽性病例和陰性病例進行陰道鏡下活檢，未發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌，病理檢查結果見表。HPV 陽性中，CIN 檢出率為47.82%，高級別上皮內(nèi)瘤變檢出率為21.73%，HPV 陰性中，CIN 檢出率為4.05%，高級別上皮內(nèi)瘤變?yōu)?，高級別上皮內(nèi)瘤變者行宮頸錐切進一步診斷及治療。低級別上皮內(nèi)瘤變中HPV 陽性者，經(jīng)陰道抗病毒治療3 療程后復查，4 例無異常，4～6 月定期隨訪，8 例堅決要求行宮頸LEEP 刀錐切，HPV 陰性者經(jīng)陰道抗炎治療3 療程后復查無異常。見表1。

表1 高危型HPV-DNA 檢測與CIN 的關系

3 討論

3.1 ASCUS 的正斷標準與臨床意義 ASCUS 是一種排除性診斷，是對存在病變危險的提示而不是對不正常狀態(tài)的明確診斷。根據(jù)《宮頸細胞學Bethesda 報告系統(tǒng)》(第2 版)標準，ASCUS 的診斷標準:(1)核面積大約為正常中層鱗狀細胞核的2.5～3 倍(大約35 um)，核漿比輕度增高(N/C)。(2)核輕度深染，染色質分布或核型不規(guī)則。(3)核異常伴隨胞漿的強嗜橘黃色改變。未明確診斷意義不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)臨床意義有:(1)可能與炎癥有關;(2)與宮內(nèi)節(jié)育器有關;(3)與宮頸涂片染色不好有關;(4)可能有癌前病變，但異常細胞不夠診斷標準;(5)可能有癌存在，但收集的涂片中細胞異常程度不夠診斷標準。它代表了兩種傾向:低估了宮頸上皮內(nèi)瘤變和對反應性改變的過度診斷;是一種對存在病變危險的提示，而不是對病變的明確診斷。

3.2 宮頸HPV 檢測在ASCUS 分流管理中的價值 ASCUS是一種排除性診斷，是對存在病變危險的提示而不是對不正常狀態(tài)的明確診斷［2］，它可能是良性反應性改變，也可能隱藏著鱗狀上皮內(nèi)病變，或是宮頸病變發(fā)展過程中的階段表現(xiàn)［3］。宮頸癌的發(fā)生，發(fā)展是一個由量變到質變的過程，以往宮頸癌的篩查以檢出早期宮頸癌為目的，而現(xiàn)代的宮頸癌篩查是以早期檢出高級別上皮內(nèi)瘤變并進行治療為目的，HPV 感染已被公認為是引起宮頸癌及CIN 的主要原因［4］，80%～90%的CIN 有HPV 感染。本組實驗中，HPV 陽性組炎癥24 例，檢出率52.17%，CINI12 例，檢出率26.08%，CINII～III10 例，檢出率21.73% 其中不典型增生共22 例，總檢出率47.82% 而HPV 陰性組炎癥142 例，檢出率95.94%，CINI6 例，檢出率4.05%，CINII-III0 例，檢出率0，其中不典型增生6 例，總檢出率4.05%，差異有統(tǒng)計學意義。

總之，HPV 檢測對患者無創(chuàng)傷，費用相對低，是有效分流ASCUS 的方案。對HPV-DNA 檢測陰性者，病理診斷為ASCUS 者，每4～6 月復查一次細胞學涂片，直至連續(xù)三次陰性結果為止，然后轉為常規(guī)細胞學篩查方案，如果在隨訪中再次出現(xiàn)SACUS 結果，則再行陰道鏡檢查+宮頸活檢［5］，無需常規(guī)行陰道鏡檢查及宮頸活檢，給患者增加身體及經(jīng)濟負擔。

［1］ Syrjanen S，ShabalovaIP，Petrovichev N，et al.Human papillomavirus testing and conventional Pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervicai cancer in countries of the former Soviet Union［J］. low Genit Tract Dis，2002，6(2):97-110.

［2］ 謝 紅，楊菊芳，謝 懿，等. 宮頸細胞學涂片為ASCUS 的處理方法探討［J］.實用醫(yī)學雜志，2006，22(6):669-670.

［3］ Nygard JF，Sauer T，Skjeldestad FE，et al. CIN2/3 and cervical cancer after ASCUS pap smear. A 7-year，propspective study of the Norwegian populationbased，coordinated screening program［J］.Acta Cytol，2003，47(6):991-1000.

［4］ Munoz N，Bosch FX，de Sanjose S，et al.Epidemiologic classification of human papilomavirus types associated with cervical cancer［J］.N Engl J med，2003，348(6):518-527.

［5］ 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(臨床版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:565-575.