張 巍，任秀萍

全子宮切除術(shù)是婦科最常實(shí)施的手術(shù)，手術(shù)途徑有經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡等方式。近年來隨著微創(chuàng)外科概念被引入婦科領(lǐng)域，子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑正逐步向微創(chuàng)化發(fā)展，符合微創(chuàng)原則的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy，TVH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy，LAVH)獲得婦科專家的青睞。TVH和LAVH 既往適用于小子宮(子宮＜10 孕周)，隨著手術(shù)技巧的提高以及手術(shù)器械的改進(jìn)與更新，此兩種術(shù)式的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，非脫垂大子宮(子宮≥10 孕周)已不再成為TVH和LAVH 的絕對禁忌證。現(xiàn)對我院2010 年1 月～2012 年9月行腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)49 例和同期經(jīng)陰道非脫垂大子宮切除術(shù)37 例患者的臨床資料做比較分析，以探討LAVH 用于大子宮切除的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院婦科在2010 年1 月～2012 年9 月期間行腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)(LAVH 組)49 例，平均年齡46.84 歲。其中子宮肌瘤29 例(合并闊韌帶肌瘤5 例，宮頸肌瘤1 例)，子宮腺肌病13 例，子宮肌瘤合并腺肌病7例。子宮病變合并附件囊腫15 例，合并子宮內(nèi)膜異位癥3例。既往有下腹部手術(shù)史28 例(其中輸卵管結(jié)扎術(shù)16 例，剖宮產(chǎn)術(shù)2 例，卵巢囊腫剝除術(shù)2 例，闌尾切除術(shù)4 例，腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)1 例，子宮肌瘤剔除術(shù)3 例)。術(shù)中盆腔粘連行粘連松解術(shù)16 例。經(jīng)陰道非脫垂大子宮切除術(shù)(TVH組)37 例，平均年齡47.19 歲。其中子宮肌瘤25 例(合并闊韌帶肌瘤1 例，宮頸肌瘤3 例)，子宮腺肌病3 例，子宮肌瘤合并腺肌病8 例，子宮肥大癥1 例。子宮病變合并附件囊腫9例。既往有下腹部手術(shù)史14 例(其中輸卵管結(jié)扎術(shù)11 例，闌尾切除術(shù)3 例)。術(shù)中盆腔粘連行粘連松解術(shù)2 例。LAVH組中轉(zhuǎn)開腹3 例;TVH 組中轉(zhuǎn)開腹1 例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方法:LAVH 組取全身麻醉，TVH 組取硬腰聯(lián)合麻醉。均取膀胱截石位。手術(shù)步驟:在臍孔處行氣腹針穿刺注入二氧化碳?xì)怏w，使氣腹壓力維持在13～14 mm-Hg。于臍孔上緣切開1 cm 切口，插入10 mmTrocar 置30 度腹腔鏡，在腔鏡監(jiān)視下于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹分別切開5 mm 切口，插入5 mmTrocar 置器械，陰道內(nèi)置舉宮器。探查盆腹腔，有粘連先分離粘連，檢查附件，有附件病變予以處理。雙極電凝依次電凝并剪開圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，剪開闊韌帶前后葉至子宮峽部水平，剪開膀胱子宮反折腹膜，稍下推膀胱，轉(zhuǎn)陰道操作。陰道部分:取出舉宮器，鉗夾并牽引宮頸，環(huán)形切開宮頸上方陰道粘膜，分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，打開子宮直腸反折腹膜，緊貼子宮分別鉗夾、切斷、縫扎子宮骶主韌帶、子宮血管及剩余宮旁組織，子宮較大時(shí)可在處理完血管后先用附件拉鉤鉤取剩余宮旁組織后再鉗夾、切斷、縫扎其殘端，游離子宮后取出子宮，縫合盆腔腹膜及陰道殘端。再次形成氣腹，鏡下檢查盆腔內(nèi)各創(chuàng)面有無出血及損傷，并做相應(yīng)處理，沖洗盆腔，排盡氣體，取出Trocar，臍部切口皮內(nèi)縫合1 針，穿刺孔創(chuàng)可貼貼敷。TVH 組完全經(jīng)陰道操作:參見改良陰式非脫垂子宮切除術(shù)臨床體會(huì)［1］。所有患者術(shù)后均保留尿管，陰道填塞碘伏紗布壓迫，24 h 后取出紗布并拔掉尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間(注:術(shù)后體溫升高率:術(shù)后72 h 內(nèi)每天測體溫4 次，2 次體溫超過38℃或術(shù)后體溫超過37.5℃持續(xù)3 d 以上。)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 LAVH 組49 例中3 例中轉(zhuǎn)開腹，TVH 組39例中1 例中轉(zhuǎn)開腹。兩組平均手術(shù)時(shí)間比較:當(dāng)子宮在10～12 孕周大小時(shí)LAVH 組長于TVH 組(P＜0.05)，而子宮大于12 孕周時(shí)LAVH 組短于TVH 組(P＜0.05)。術(shù)中平均出血量:當(dāng)子宮在10～12 孕周大小時(shí)2 組出血量無明顯性差異(P＞0.05)，而子宮大于12 孕周時(shí)LAVH 組出血量明顯少于TVH 組(P＜0.05)。見表1。

表1 2 組術(shù)中情況比較(±s)

表1 2 組術(shù)中情況比較(±s)

2.2 術(shù)后情況 2 組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 2 組術(shù)后情況比較(±s)

表2 2 組術(shù)后情況比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)中體溫升高(例)LAVH 組49 30.27±2.42 27.95±3.34 6.30±0.83 3 TVH 組 37 29.45±2.29 26.87±2.38 6.48±0.65 2 t/χ2 值1.61 1.74 1.50 /0.11 P 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)在全子宮切除方面的優(yōu)勢 隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的引入，以及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外關(guān)于子宮良性病變需做子宮全切術(shù)式的選擇，已逐步向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)(LAVH)顯示了其在全子宮切除方面的優(yōu)勢。(1)相對于開腹手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快:因?yàn)長AVH 利用器械在腹腔內(nèi)操作，手套、紗布等異物不進(jìn)腹腔，對腸管干擾小，有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，使腸粘連發(fā)生率少，術(shù)后恢復(fù)快。轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)取出子宮，避免了因脂肪組織或血管破壞導(dǎo)致的切口脂肪液化及切口感染，且腹壁創(chuàng)口小，基本不留疤痕。(2)相對于經(jīng)陰道子宮切除適應(yīng)證更廣、更安全:LAVH 彌補(bǔ)了單純陰式手術(shù)不能充分了解盆腔情況的缺陷，并可同時(shí)處理盆腔粘連、附件等病變，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，解除陰式子宮切除時(shí)不能觀察與預(yù)計(jì)到的困難，拓寬了陰式手術(shù)的適應(yīng)證。對子宮較大，合并盆腔病變的患者，LAVH 鏡下操作與經(jīng)陰道操作相結(jié)合，既具有清晰的術(shù)野又能減少鏡下操作的復(fù)雜性，還避免了困難的宮旁處理，降低了手術(shù)難度，增加了安全性，同時(shí)減少術(shù)中出血。本組資料也表明子宮大于12 孕周時(shí)LAVH 組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血均明顯少于TVH 組(P＜0.05)。當(dāng)患者具有卵巢腫瘤、盆腔粘連、陰道狹窄、暴露困難等TVH 禁忌證時(shí)，可考慮行LAVH 手術(shù)，使患者避免開腹手術(shù)［2］。值得提出的是LAVH手術(shù)仍不能完全代替開腹子宮切除術(shù)，如多次腹部手術(shù)史或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，致盆腔嚴(yán)重粘連，為避免臟器損傷，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生可能與病例的選擇、盆腔粘連情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。TVH 由于術(shù)野小、操作困難等缺點(diǎn)較易發(fā)生膀胱、直腸、輸尿管等臨近臟器損傷及術(shù)后陰道流血、殘端感染、血腫形成等［3］。LAVH 除了有TVH 的并發(fā)癥外，還包括腹腔鏡特殊并發(fā)癥:穿刺可能損傷胃、腹壁及腹腔內(nèi)大血管等;充氣過程中可能發(fā)生皮下氣腫，氣栓形成;使用電極可能導(dǎo)致輸尿管、腸管熱損傷，從而導(dǎo)致輸尿管瘺或腸穿孔發(fā)生。據(jù)章穎等［4］報(bào)道，167 例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)患者中6 例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.59%。其中出血性并發(fā)癥1 例，系穿刺入腹時(shí)腸系膜血管損傷出血;損傷性并發(fā)癥2 例，為腸管損傷;其他并發(fā)癥:包括皮下氣腫、肩痛等共3 例。因此，手術(shù)過程中一定要仔細(xì)操作，對子宮下段肌瘤或盆腹腔嚴(yán)重粘連的病例，應(yīng)看清輸尿管的走向及解剖關(guān)系后方可處理血管。使用電極一定遠(yuǎn)離腸管及輸尿管。第二、三Trocar 穿刺時(shí)注意避開腹壁血管，一旦術(shù)中發(fā)生腹壁血管破裂，可全層縫合腹壁，避免腹壁血腫形成。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重粘連，手術(shù)特別困難時(shí)，一定要果斷中轉(zhuǎn)開腹，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本文兩組共86 例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與病例較少有關(guān)。但LAVH 也存在一定的局限性，手術(shù)費(fèi)用高，對醫(yī)生的操作技巧要求高。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，了解其并發(fā)癥發(fā)生原因，掌握其預(yù)防措施，根據(jù)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)水平量力而行，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，是預(yù)防及減少并發(fā)癥發(fā)生造成嚴(yán)重后果的關(guān)鍵所在。

3.3 掌握微創(chuàng)大子宮切除手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵 我院行腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)是:(1)選擇特殊穿刺孔非常重要，一般認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)主要用于小于妊娠12 周大的子宮，子宮過大影響宮旁韌帶的操作。把穿刺孔上移到臍孔上方，高于宮底，在一定程度上克服了腹腔鏡視野和操作空間的限制，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。(2)特殊部位肌瘤如闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤或子宮后壁偏下的肌瘤，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，處理宮旁韌帶困難時(shí)，亦可先將子宮肌瘤剔除，以充分暴露術(shù)野便于處理雙側(cè)附件和宮旁組織，然后再按常規(guī)步驟進(jìn)行，可避免輸尿管、膀胱和腸管損傷。(3)轉(zhuǎn)陰式手術(shù)后，子宮較大向上處理闊韌帶困難時(shí)可采取先切下宮頸，擴(kuò)大視野，用附件拉鉤鉤住宮旁組織再處理相對容易。(4)子宮在盆腔內(nèi)完全游離后，因子宮大將子宮螺旋狀切開縮小體積后易于從陰道取出［5］。

總之，腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)具有開腹手術(shù)的清晰視野，可避免陰道手術(shù)不能了解盆腔情況所帶來的弊端，使那些需要開腹切除子宮的患者避免開腹手術(shù)，使不能經(jīng)陰道切除子宮的患者能在腹腔鏡輔助下完成子宮切除［6］，擴(kuò)大了陰式手術(shù)的范圍，降低了手術(shù)難度，增加了安全性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。具有腹部創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得有條件醫(yī)院廣泛開展。

［1］ 任秀萍.改良陰式非脫垂子宮切除術(shù)臨床體會(huì)［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，34(9):778-780.

［2］ 李 杰.3 種子宮切除術(shù)的臨床效果比較［J］. 中國婦幼保健，2011，26(25):3873-3875.

［3］ 伍鳳莉，羅立華，申桂華，等. 陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥探討［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(7):439-440.

［4］ 章 穎，袁桂蘭，馬向濤.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)常見并發(fā)癥分析與預(yù)防［J］.中國婦幼保健，2009，24(28):4027-4028.

［5］ 馬 銦，任秀萍.改良非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)71 例臨床研究［J］.淮海醫(yī)藥，2011，29(5):397-399.

［6］ 劉 彥，主編.實(shí)用婦科腹腔鏡學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:160.