朱 力，劉 寧，項(xiàng) 煒，朱文駿

1993 年Rotondo 等首先提出了“損傷控制性手術(shù)”的理念，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血，尤其是合并低體溫、凝血功能障礙及代謝性酸中毒時(shí)，患者難以承受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，但患者又存在必須手術(shù)處理的情況，損傷控制性手術(shù)［1］(damage control operation，DCO)應(yīng)運(yùn)而生。我院急診創(chuàng)傷外科近4 年在復(fù)合傷及多發(fā)傷患者的搶救治療過(guò)程中引入了DCO 的理念，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院急診創(chuàng)傷外科自2008 年5 月～2012 年8 月收治急診多發(fā)傷患者126 例，其中男92 例，女34 例;年齡8～85 歲;受傷時(shí)間15 min～9 h。損傷評(píng)分8～56 分。致傷原因刀刺傷13 例，高處墜落傷19 例，車(chē)禍傷72 例，爆炸傷4 例，其他傷18 例(14.2%)。均為多發(fā)傷:以顱腦外傷為主15 例，以胸外傷為主18 例，以腹部損傷為主48 例，以四肢、脊柱、骨盆為主45 例。ISS 8～56 分，ISS ＜16 分101 例，ISS≥16 分25例。

1.2 方法

1.2.1 檢查程序 常規(guī)采用CRASH PLAN 的檢查程序，對(duì)患者進(jìn)行初步傷情評(píng)估和初步診斷，為防止誤診和漏診，順序?yàn)?心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭顱-骨盆-四肢-動(dòng)脈-神經(jīng)。予控制活動(dòng)性出血(Control bleeding)，保持呼吸道通暢(Ventilation)，恢復(fù)血容量(Infusion)，監(jiān)測(cè)循環(huán)功能(Pulsation)。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷病人適度實(shí)施控制性液體復(fù)蘇原則，短時(shí)間內(nèi)休克難以糾正者給予血管活性藥物維持基本血壓以保證重要臟器的灌注。合并有肺部損傷或顱腦損傷的病人，晶體液的輸入量給予嚴(yán)格限制，并測(cè)定中心靜脈壓，有效防止肺水腫及腦水腫。

1.2.2 分組情況 ISS ＜16 分101 例的一般損傷組患者行一期確定性手術(shù)。ISS≥16 分25 例嚴(yán)重創(chuàng)傷組，其中18 例參選DCO 標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能障礙PT ＞16 s;(2)低體溫T ＜35℃;(3)酸中毒pH ＜7.3;(4)血容量的大量丟失，輸血預(yù)計(jì)超過(guò)10 U;(5)內(nèi)臟腫脹異常明顯，術(shù)后腹腔無(wú)法關(guān)閉;(6)復(fù)蘇過(guò)程中循環(huán)不穩(wěn)定。上述其中一項(xiàng)滿(mǎn)足時(shí)予采取DCO 方法。具體方法為:首先迅速控制活動(dòng)性出血、暫時(shí)閉合體腔和防治體腔污染等快速簡(jiǎn)化初始手術(shù)，術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房行進(jìn)一步復(fù)蘇治療，實(shí)施確定性手術(shù)則在其生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行。不在DCO 納入標(biāo)準(zhǔn)的患者行確定性手術(shù)5 例，2 例行保守治療。

1.2.3 急診行DCO 剖腹探查12 例，脾切除4 例，肝靜脈裂口單純修補(bǔ)1 例，結(jié)腸破裂造瘺2 例，胰腺清創(chuàng)縫扎1 例，肝靜脈修補(bǔ)2 例，膀胱造瘺3 例。剖胸探查2 例，肋間血管損傷結(jié)扎2 例，心臟修補(bǔ)1 例。去骨瓣開(kāi)顱減壓3 例。血管探查及骨折初步處理4 例。床旁骨盆填塞及骨盆外固定支架術(shù)2例。術(shù)后在ICU 及積極補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)障礙;糾正酸中毒;糾正低氧血癥;復(fù)溫及糾正凝血功能障礙后直到PH值、凝血功能、體溫基本達(dá)到正常后再實(shí)施確定性手術(shù)。7 例患者行I 期確定性手術(shù)。

2 結(jié)果

對(duì)一般創(chuàng)傷組及嚴(yán)重創(chuàng)傷組的酸堿度、T 、PT 和SaO2指標(biāo)進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)2 組患者術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、吻合口瘺、腹部創(chuàng)口裂、低營(yíng)養(yǎng)癥、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果顯示差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，見(jiàn)表1 及表2。

表1 2 組術(shù)后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 2 組術(shù)后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表2 2 組術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

3.1 DCO 理念 Stone［2］等發(fā)現(xiàn)在31 例出現(xiàn)凝血功能障礙的剖腹手術(shù)過(guò)程中，以快速簡(jiǎn)化方法積極糾正凝血功能障礙，控制消化道破裂后再次進(jìn)腹完成確定性手術(shù)的17 例患者中，有11 例患者存活。與此形成對(duì)比的是，按常規(guī)方法行I 期確定性手術(shù)的14 例患者中，13 例最終死亡。因此，1983 年Stone［2］等提出了損傷控制概念。Rotondo［3］等在1993 年的一組報(bào)告進(jìn)一步印證了損傷控制在嚴(yán)重腹部外傷運(yùn)用中的意義，22 例嚴(yán)重腹部穿透?jìng)校? 例行常規(guī)手術(shù)，只有1 例存活;在先暫時(shí)關(guān)閉受損腸管、控制出血，待病情穩(wěn)定后行二次手術(shù)的13 例患者中，10 例存活。在這組報(bào)告中更加明確地使用了“損傷控制”這一表述。隨著臨床研究的進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在瀕臨絕境時(shí)，常合并“死亡三聯(lián)征［4］”:致命性的代謝性酸中毒、凝血功能障礙和低體溫，如其中的某一環(huán)節(jié)得不到糾正，常導(dǎo)致三者的惡性循環(huán)。上述異常如不糾正及活動(dòng)性出血不能立即控制，可高達(dá)90%的病死率。對(duì)手術(shù)目的觀(guān)念的改變和對(duì)機(jī)體生理潛能極限的深入認(rèn)識(shí)具有重大意義。手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，對(duì)患者的一次嚴(yán)重打擊，在嚴(yán)重多發(fā)傷的病人中，生理潛能常常已瀕臨竭盡，損傷大的復(fù)雜手術(shù)即使技術(shù)上可以完成，患者也會(huì)因?yàn)樯頋撃芡耆慕叨劳觥Ｎ覀儜?yīng)當(dāng)把手術(shù)作為復(fù)蘇過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)手段或方法，而不能把手術(shù)成功視作根本目的，救治成功并不是手術(shù)成功。否則，機(jī)體無(wú)法承受、不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)會(huì)加速病人的死亡?！皳p傷控制”具有雙重含義:第一控制原發(fā)創(chuàng)傷所產(chǎn)生的嚴(yán)重后果即出血和污染等，使之不再進(jìn)展;第二控制手術(shù)本身所帶來(lái)的創(chuàng)傷，贏得時(shí)間為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件從而最終挽救患者生命。損傷控制手術(shù)包含了如下3 個(gè)不同階段:(1)快速簡(jiǎn)化初始臨時(shí)措施控制活動(dòng)性出血及污染，快速地體腔進(jìn)行閉合;(2)轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步復(fù)蘇，糾正酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等;(3)待生命體征基本平穩(wěn)患者可耐受手術(shù)后行確定性手術(shù)。近年來(lái)有人提出“新的黃金1 小時(shí)”的概念，指在手術(shù)室里的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)酸中毒、低體溫、凝血功能障礙致死三聯(lián)癥之前的一段時(shí)間。作為救治團(tuán)隊(duì)，一定要牢記患者的生理極限決定了嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后，并不是靠外科手術(shù)恢復(fù)了解剖關(guān)系所決定的，在患者生理功能發(fā)生不可逆的損害之前，應(yīng)盡力進(jìn)行復(fù)蘇和簡(jiǎn)易Ⅰ期手術(shù)，從而挽救患者生命。

3.2 DCO 納入指證及意義 行Ⅰ期確定性手術(shù)大多數(shù)多發(fā)傷患者可治愈，DCO 目前公認(rèn)的適應(yīng)證以致死三聯(lián)征為標(biāo)準(zhǔn):低體溫、凝血功能障礙與酸中毒。Krishna［5］等研究了40 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者行Ⅰ期確定性手術(shù)的臨床資料，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)、中心溫度(T)和堿缺乏(BD)等有關(guān)，BD ＞5 mEq/L、T ＜35.5℃或者BD ＞12 mEq/L、T ＜35℃，ISS ＞35 可作為入選DCO 的標(biāo)準(zhǔn)。Asensio［6］等指出了以術(shù)中判斷作為是否采用DCO 的標(biāo)準(zhǔn):(1)全血輸注量≥5 000 ml;(2)少漿血輸注量≥4 000 ml;(3)pH≤7.2;(4)所有復(fù)蘇補(bǔ)液量≥12 000 ml(5)T≤34℃;(6)BD≤15 mEq/L。當(dāng)上述任意一項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，手術(shù)必須終止，采用DCO 策略。然而在臨床實(shí)踐中，上述情況一旦出現(xiàn)，常預(yù)示出現(xiàn)不可逆損傷，因此，需考慮各方面綜合因素。我國(guó)急危重癥醫(yī)學(xué)奠基人王一鏜［7］教授提出，除了考慮上述生理指標(biāo)外，還應(yīng)結(jié)合創(chuàng)傷機(jī)制(多發(fā)性軀干穿透?jìng)?、高?dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷)創(chuàng)傷復(fù)雜性(多器官、大血管損傷)、環(huán)境因素(當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治條件、突發(fā)災(zāi)害性事故、戰(zhàn)爭(zhēng))等，綜合評(píng)估采用DCO 的處理模式是否必要。在本文嚴(yán)重創(chuàng)傷組中嚴(yán)格按照王一鏜提出的DCO 的指征進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)和并發(fā)癥與一般創(chuàng)傷組的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床效果滿(mǎn)意。

始于腹部創(chuàng)傷病人應(yīng)用的損傷控制手術(shù)，這一策略在其他類(lèi)型創(chuàng)傷(如泌尿、心胸、小兒創(chuàng)傷、顱腦、骨關(guān)節(jié))救治中也得到了廣泛應(yīng)用［8-10］，甚至應(yīng)用于非創(chuàng)傷急診如急性腸系膜缺血癥［11］，這得益于它在臨床實(shí)踐中取得的積極效果。DCO理論的建立和在臨床工作中的運(yùn)用，對(duì)于急診創(chuàng)傷外科發(fā)展史具有里程碑式的意義。DCO 的成功救治，要求創(chuàng)傷外科工作人員，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和掌握支持臟器功能和防治潛在并發(fā)癥的臨床技能、損傷控制手術(shù)，做到對(duì)適應(yīng)癥的合理選擇、有效積極的ICU 支持及精準(zhǔn)無(wú)延誤的實(shí)施再次手術(shù)。DCO 的理念顛覆了原來(lái)外科醫(yī)師追求一次性完美手術(shù)的目標(biāo)，對(duì)于嚴(yán)重的多發(fā)傷患者而言，追求的不是完美的手術(shù)，而是成功的手術(shù)。

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