張 威，張 帆，王喜梅，張曉利

各種原因?qū)е碌母嗡ソ卟∷缆矢?，目前對于肝衰竭的治療包括?nèi)科藥物治療、人工肝支持系統(tǒng)治療及肝臟移植治療等方法。人工肝治療是肝衰竭治療的重要手段，它能夠有效清除肝衰竭患者體內(nèi)堆積的代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)，為肝臟細(xì)胞再生爭取時間，創(chuàng)造條件。本研究對我院106例肝衰竭患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合人工肝治療，回顧性分析評價人工肝治療的效果及影響因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1對象選擇2005年4月～2012年4月期間，我院消化科應(yīng)用人工肝治療肝衰竭患者106例，男78例，女28例，年齡21～82歲,平均(48.37±15.92)歲。診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組修訂的肝衰竭診療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 常規(guī)給予甘草酸制劑、促肝細(xì)胞生長素、維生素等藥物,補(bǔ)充足夠能量,對癥支持及積極預(yù)防和治療各類并發(fā)癥。

1.2.2人工肝治療 所有接受人工肝治療的患者均給予右鎖骨下靜脈或右股靜脈中心靜脈導(dǎo)管植入，治療使用日本旭化成公司生產(chǎn)的Plasauto-iQ血液凈化儀器、OP-08膜型血漿分離器及APS-650濾器；血漿置換術(shù)前及術(shù)中根據(jù)凝血酶原時間(PT)酌情使用低分子量肝素鈣抗凝。治療前常規(guī)應(yīng)用地塞米松、異丙嗪、葡萄糖酸鈣預(yù)防過敏。治療中持續(xù)血壓、血氧和心電監(jiān)護(hù)。2005年4月～2007年10月間的患者采用單純血漿置換治療，每次血漿處理量2 000～2 400 mL，血流量100～120 mL/min，血漿分離速度20～25 mL/min，一般每周2～3次，病情嚴(yán)重時隔日1次。2007年11月～2012年4月期間治療的患者采用血漿置換聯(lián)合血液濾過治療，每位患者在血漿置換后立即給予4～6 h血液濾過，采用后置換方法，置換總量6～8 L，根據(jù)患者結(jié)膜水腫及其他臨床表現(xiàn)等情況決定每次濾過時超濾液體量。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1治療轉(zhuǎn)歸106例肝衰竭患者共行血漿置換276次，平均2.6次，最多為9次，住院治療期間死亡率37.36%。其中乙肝病毒引起的肝衰竭發(fā)病率60.38%，病死率最高，達(dá)到51.56%，病死率明顯高于其他原因引起的肝衰竭(P<0.05)。戊型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭行人工肝治療的平均次數(shù)(3.71次)高于其他組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.2不同模式人工肝對預(yù)后的影響2005～2007年共52例患者接受單純血漿置換治療，死亡26例，病死率50%，2008～2012年共54例患者接受單純血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過治療，死亡14例，病死率11.1%，二者相比較療效有統(tǒng)計學(xué)差別(P<0.05)。

2.3肝衰竭不同分型對預(yù)后的影響急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性/亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭患者的病死率分別為62.5%、17.86%、39.29%、57.14%。4組患者療效具有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果見表2。

表1 人工肝治療肝衰竭患者的預(yù)后

①與其他組相比P<0.05，

表2 肝衰竭患者不同臨床分型對預(yù)后的影響

χ2=9.099，P=0.028

2.4PTA對人工肝治療預(yù)后的影響患者基線PTA水平和人工肝治療肝衰竭的預(yù)后密切相關(guān)，PTA水平高的患者預(yù)后較好，PTA≤10%的患者均死亡。4組患者的病死率具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 PTA對預(yù)后的影響

χ2=11.746，χ2=0.008

3 討論

肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。乙肝病毒仍然是目前肝衰竭的主要病因，乙肝病毒引起的慢加急性/亞急性肝衰竭由于有慢性肝病病史，肝臟代償能力差且存在免疫異常，治療效果較其他病因引起的肝衰竭差。目前隨著抗病毒治療的應(yīng)用及乙肝母嬰阻斷技術(shù)，乙型肝炎的發(fā)病率會逐年降低，乙肝病毒引起的肝衰竭也會隨之降低。而其他如戊型肝炎肝病、藥物性肝病引起的肝衰竭比例升高，這類疾病沒有慢性肝炎的基礎(chǔ)，人工肝治療效果較乙肝好。老年人及孕婦感染戊型肝炎病毒病情往往較重，容易引起肝衰竭，而且患者膽汁淤積比較嚴(yán)重，往往需要更長時間的人工肝治療。妊娠急性脂肪肝是婦產(chǎn)科危重的疾病，既往報道母親死亡率為75%，我院2例妊娠急性脂肪肝患者經(jīng)過人工肝治療后均存活，因數(shù)據(jù)小無法行統(tǒng)計學(xué)分析，但仍能提示人工肝治療妊娠急性脂肪肝是一個新的思路。

人工肝治療能夠延長肝衰竭患者的生存時間，治療效果顯著優(yōu)于內(nèi)科治療[2]，目前非生物人工肝技術(shù)國內(nèi)以血漿置換應(yīng)用最多。但單用血漿置換難以清除中、小分子量毒素，這些毒素易通過血管壁而在組織中廣泛分布，并可透過血腦屏障在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)積聚導(dǎo)致腦水腫，加重肝性腦病癥狀[3]。而連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血漿置換，對各種分子量的毒素均有清除功能，為重型肝炎肝衰竭患者帶來了更多的生存率或等待供體接受肝移植的機(jī)會。可以避免大量血漿置換引起的電解質(zhì)紊亂，使血氨濃度明顯下降，更有效地改善肝性腦病的病情?；A(chǔ)和臨床研究研究顯示血漿置換治療聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性血液濾過，對于清除血清膽紅素、血清中炎癥介質(zhì)、降低血清肌酐、糾正肝性腦病均明顯好于單純血漿置換，并且治療期間的過敏反應(yīng)、電解質(zhì)穩(wěn)定等不良反應(yīng)率低于單純血漿置換組，可作為非生物型人工肝治療肝衰竭的主要方法[4-5]。

人工肝治療的療效和肝衰竭的病因、類型、凝血酶原活動度(PTA)水平、并發(fā)癥的出現(xiàn)等因素密切相關(guān)。肝衰竭的類型和預(yù)后緊密聯(lián)系，我們的研究提示急性肝衰竭和慢性肝衰竭的病死率較高，考慮由于急性肝衰竭病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多有關(guān)，而慢性肝衰竭則由于肝臟處于終末期，代償能力差有關(guān)。我們的研究顯示如果PTA≤20%,患者病死率為55.17%，PTA≤10%的患者無一生存，因此患者PTA的變化既能反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度又能判斷患者的預(yù)后。如果病人PTA≤20%,則應(yīng)當(dāng)積極聯(lián)系肝臟移植手術(shù)。急性感染、肝腎綜合征和出血是肝衰竭常見的并發(fā)癥，在我們的研究中，肝衰竭病人感染的發(fā)生率較高，一旦出現(xiàn)感染，患者病情往往迅速惡化，如并發(fā)腹腔、肺部及全身感染，死亡率急劇升高。終末期肝臟病往往存在營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，孟慶華等[6]的研究提示，慢重肝患者疾病的轉(zhuǎn)歸與脂肪和蛋白質(zhì)的氧化率增加相關(guān)，脂肪氧化率越高，則預(yù)后越差。對慢性重型肝炎患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，給予患者夜間睡前進(jìn)食富含碳水化合物40～50 g的食物，能夠提高糖的氧化利用率，減少脂肪和蛋白的氧化分解。

在我們后期的研究中，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理、加強(qiáng)人工肝治療室的消毒隔離措施、加強(qiáng)控制其他嚴(yán)重并發(fā)癥的措施、加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持治療，通過這些措施，使得治愈好轉(zhuǎn)率提高。綜上所述，人工肝治療肝衰竭應(yīng)針對不同病情的患者，制定出規(guī)范合理的個體化綜合治療方案。

參考文獻(xiàn)：

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[4]林偉，孔明，高玉娟，等.不同類型人工肝治療重型肝病的即刻療效及不良反應(yīng)對照[J].臨床肝膽病雜志，2011,27(3):306-308.

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[6]孟慶華，于紅衛(wèi)，馮巖梅，等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點及相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(42):2982-2985.