牛欣凱

遲發(fā)性腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneuerysm subarachoid hemorrhage, aSAH)的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生率為35%，死亡率為10%～15%[1]。近年來隨著顯微手術(shù)和介入栓塞技術(shù)的不斷成熟，動(dòng)脈瘤術(shù)后再出血的發(fā)生率不斷降低，腦血管痙攣已成為該病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥和患者主要的死因。尼莫地平作為預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣的首選藥物，其療效并不盡如人意。近年來出現(xiàn)的新型細(xì)胞鈣離子阻斷劑—法舒地爾，其療效與尼莫地平相當(dāng)。本研究采用病例對照的方法研究法舒地爾聯(lián)合尼莫地平預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)后遲發(fā)性腦血管痙攣的療效和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1資料來源選擇2010年1月～2012年8月我院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，所有患者均經(jīng)頭顱CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，均經(jīng)MRA或CTA或DSA診斷為動(dòng)脈瘤，均接受了動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；②伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病及代謝性疾??；③顱內(nèi)血管異常，如：伴有陳舊性腦梗死、煙霧病等；④妊娠患者。將患者分為治療組、對照1組和對照2組。3組患者術(shù)前Hunt-Hess分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 3組術(shù)前Hunt-Hess分級比較

1.2方法全部病例術(shù)前均給予尼莫地平(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司)10 mg/12 h靜脈持續(xù)泵入。術(shù)后治療組給予尼莫地平(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司)10 mg/12 h靜脈持續(xù)泵入+法舒地爾(天津紅日有限公司)30 mg靜脈點(diǎn)滴，每日3次。對照1組僅給予法舒地爾靜脈點(diǎn)滴，對照2組僅給予尼莫地平靜脈泵入，劑型、劑量、用法同前。3組術(shù)后同時(shí)采用高血壓、高灌注、高稀釋，即“3H”療法。均常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，釋放血性腦脊液。

1.3觀察指標(biāo)連用14 d，觀察3組患者癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生情況和不良反應(yīng)。如期間患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、精神癥狀、對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙、言語障礙、高熱、頭痛等癥狀。行頭顱CT排除再出血、腦水腫等其他并發(fā)癥后，均行DSA或CTA檢查證實(shí)有無腦血管痙攣發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1癥狀性腦血管痙攣發(fā)生情況經(jīng)治療后癥狀性腦血管痙攣治療組發(fā)生1例，對照1組發(fā)生3例，對照2組發(fā)生5例。3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。詳見表2。3組間行兩兩比較后顯示：治療組癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率低于對照1組和對照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。對照1組和對照2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

表2 3組癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率比較 例(%)

2.2不良反應(yīng)治療組和對照2組分別有1例、3例患者出現(xiàn)輕度低血壓，經(jīng)減慢尼莫地平泵速后緩解。對照1組有2例患者出現(xiàn)面部潮紅，經(jīng)減慢輸液滴速后緩解。3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。詳見表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

遲發(fā)性腦血管痙攣包括癥狀性腦血管痙攣和無癥狀性腦血管痙攣。后者雖然有血管的收縮、血流量的降低并可經(jīng)血管造影和多普勒超聲檢測，但是由于程度輕微或自身代償良好并不引起相應(yīng)的臨床癥狀。癥狀性腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤術(shù)后最嚴(yán)重的血管并發(fā)癥，術(shù)后3 d至2周是其高發(fā)期[2]。造成腦血管狹窄，并引起所支配區(qū)域不同程度的缺血改變和一系列神經(jīng)功能癥狀。嚴(yán)重者造成患者偏癱、失語甚至死亡。

腦血管痙攣的病理過程并不完全清楚，可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血后釋放5-羥色胺、組胺、血栓烷等血管活性物質(zhì)刺激血管收縮有關(guān)。動(dòng)脈瘤是否及時(shí)地得到夾閉或栓塞防止再出血是治療的關(guān)鍵。同時(shí)年齡、高血壓、吸煙、術(shù)前Hunt-Hess分級也是遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3-4]。本研究3組患者術(shù)前Hunt-Hess分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

尼莫地平是預(yù)防和治療腦血管痙攣的首選藥物，其藥理作用為鈣離子拮抗劑，可阻斷Ca2+內(nèi)流，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌的收縮，從而起到抗痙攣的作用。法舒地爾是一種新型的Rho激酶抑制劑，它可同時(shí)作用于幾個(gè)誘發(fā)腦血管痙攣的蛋白激酶，如肌漿球蛋白氫鏈激酶、蛋白激酶C、Rho激酶等，從而抑制血管的痙攣[5]。另外，法舒地爾還可增加eNOS的表達(dá)，促進(jìn)NOS的生成，發(fā)揮擴(kuò)張血管及對損傷組織的保護(hù)作用[6]。研究表明，法舒地爾較尼莫地平的血管擴(kuò)張效果更強(qiáng)，不但能預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，還能擴(kuò)張已經(jīng)發(fā)生痙攣的血管[7]，可改善損傷腦組織，減小缺血灶體積[8]。

本研究結(jié)果顯示：法舒地爾聯(lián)合尼莫地平預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)后遲發(fā)性腦血管痙攣的療效優(yōu)于單用尼莫地平和單用法舒地爾。尼莫地平通過阻斷細(xì)胞膜受體(鈣離子通道)，從而擴(kuò)張血管。而法舒地爾擴(kuò)張血管的作用位點(diǎn)Rho激酶位于細(xì)胞內(nèi)。二者作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用效果明顯增強(qiáng)。而且法舒地爾對腦血管具有高度選擇性，與尼莫地平聯(lián)用，在改善血管痙攣的同時(shí)，不產(chǎn)生和加重腦內(nèi)盜血，安全性亦較高。本研究結(jié)果還提示，法舒地爾聯(lián)合尼莫地平應(yīng)用的不良反應(yīng)與單用尼莫地平或單用法舒地爾相比無明顯差異。因此，法舒地爾與尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)后遲發(fā)性腦血管痙攣是一種安全、有效、合理的用藥方式。

本研究的局限性在于樣本量較小，偏倚較大，且本身病例對照研究的論證強(qiáng)度不高。以上不足有待于開展大樣本的隨機(jī)對照研究，從而得到更加堅(jiān)實(shí)可靠的證據(jù)。

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