孫獻勇 SUN Xianyong

時維東 SHI Weidong

肖永鑫 XIAO Yongxin

馮月華 FENG Yuehua

腎嫌色細胞癌（chromophobe cell renal carcinoma,CCRC）是一種少見的相對惰性腎癌亞型，其5年生存率在所有腎癌亞型中最高，為86.7%～100.0%，預(yù)后與乳頭狀腎細胞癌（86.0%～87.4%）相當，但明顯好于腎透明細胞癌（68.9%～76.0%）[1]。目前CCRC的影像學(xué)診斷主要依靠B超、CT及MRI，B超方便，其中彩色多普勒超聲對顯示病灶內(nèi)部和周邊的血流情況、判斷病灶內(nèi)有無壞死有重要意義，但超聲診斷對操作人員技術(shù)依賴性較大。MRI可以進行多平面、多參數(shù)成像，信息量大，具有較高的軟組織分辨率，在顯示腫瘤內(nèi)的不同組織成分及假包膜等方面有較大優(yōu)勢。CT是診斷CCRC的首選影像學(xué)檢查，尤其是動態(tài)增強掃描具有較高的診斷價值[2]。本研究回顧性分析17例CCRC患者的多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)，以提高MSCT檢查對本病的診斷水平及臨床認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-01～2012-07解放軍第149醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的17例CCRC患者，其中男9例，女8例；年齡34～80歲，平均（54±4）歲。腰部脹痛伴血尿4例，腰部不適3例，經(jīng)CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)上腹部癥狀3例，7例無明顯臨床癥狀及體征，由B超體檢發(fā)現(xiàn)。17例均行CT平掃加增強掃描，均行根治性腎切除術(shù)，切除范圍包括患側(cè)腎臟及部分輸尿管、腎周脂肪囊及Gerota筋膜，其中3例同時行同側(cè)腎上腺完全或部分切除，4例行腔靜脈周圍淋巴結(jié)清掃或腎門淋巴結(jié)切除。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed Plus型CT機，掃描范圍從左側(cè)膈頂至髂嵴水平，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流140～280 mA，層厚5.0 mm，床速7.5 mm/s，HQ模式；增強掃描：Medrad Encision高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑碘海醇80～100 ml（300 mgI/ml），流速 2～4 ml/s。注射造影劑后 20～30 s、75～90 s及240～480 s分別掃描得到皮髓期、實質(zhì)期及腎盂期圖像。

1.3 圖像后處理 減薄重建后圖像傳至Sun圖像工作站，采用ADW 4.2軟件進行后處理，包括多平面重組（MPR），曲面重組（CPR）、表面遮蓋顯示（SSD）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃 腫瘤形態(tài)呈圓形或類圓形，17例均為單發(fā)，病灶位于左腎9例，右腎8例。腫瘤最大徑約為11.0 cm，最小徑約為2.0 cm（圖1），平均（5.8±2.60）cm，直徑＜3.0 cm 2例。病變腎臟外形無明顯改變1例，其余病灶均顯示不同程度的向外膨隆，無明顯分葉，腎盂腎盞明顯受壓移位5例。病灶平掃外側(cè)邊緣均顯示清晰，位于腎實質(zhì)內(nèi)部分邊緣視病灶與正常腎實質(zhì)密度差而異，密度差較明顯時顯示清晰，密度差較小或與正常腎實質(zhì)呈等密度時顯示欠清或不清，其中5例在瘤腎交界處可見完整或不完整細線狀假包膜影（圖2）。17例病灶平掃均顯示密度均勻的實質(zhì)性腫塊，稍高密度12例，等密度5例，無鈣化及囊變。腫瘤平掃CT值 24～40 Hu。

2.2 CT增強掃描 動態(tài)增強掃描皮髓期顯示病灶均勻強化11例，強化程度均明顯較腎皮質(zhì)低，高于腎髓質(zhì)9例，近似于或稍低于腎髓質(zhì)2例，CT值為55～100 Hu；實質(zhì)期病灶密度明顯低于腎實質(zhì)，病灶強化程度稍低于皮髓期7例，4例稍高于或近似于皮髓期，CT值為51～92 Hu；腎盂期病灶隨腎實質(zhì)密度降低而同步緩慢降低。

病灶動態(tài)增強掃描顯示6例不均勻強化，此類病灶體積均較大，最大徑均＞5.0 cm，強化形式為在相對均勻中、輕度強化背景下出現(xiàn)點狀、線狀、斑條狀及片絮狀較明顯強化，病灶總體強化程度皮髓期均低于腎皮質(zhì)而高于腎髓質(zhì)（除1例病灶內(nèi)壞死部分無強化外），實質(zhì)期與皮髓期強化情況相似，腎盂期病灶密度隨腎實質(zhì)密度降低而同步緩慢降低。此6例經(jīng)血管成像技術(shù)處理，可以明顯顯示腫瘤內(nèi)迂曲紊亂的血管走形，其中1例顯示腫瘤由左腎動脈及一支副腎動脈供血（圖3）。1例病灶近邊緣部見小片狀壞死區(qū)域，CT增強各期壞死區(qū)均無強化。1例病灶中央部見裂隙狀較低密度影。

本研究17例增強后所有病灶與正常腎組織分界均顯示清晰，邊緣光滑，病灶均同時侵及腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)，增強皮髓期顯示腎臟周邊部明顯強化的皮質(zhì)因病灶的存在表現(xiàn)為連續(xù)性中斷。所有病例腹膜后均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)瘤栓存在。

2.3 病理檢查結(jié)果 17例腫瘤肉眼觀察切面呈淺棕色或棕褐色，均呈實性，瘤灶內(nèi)未見出血、鈣化及囊性變，1例瘤灶內(nèi)見小片狀壞死。15例局限于腎內(nèi)，2例侵及腎周脂肪囊。腔靜脈周圍及腎門部淋巴結(jié)未見侵及，腎靜脈及腔靜脈內(nèi)無瘤栓。光鏡下見癌細胞由嫌色細胞及嗜酸細胞混合組成，嫌色細胞體積較大，細胞膜特別清晰似植物細胞，胞漿透明、淡染，呈氣球樣（圖1D）。嗜酸細胞體積較小，弱嗜酸，細顆粒狀，可見明顯核周空暈。兩型細胞核基本一致，異型性較明顯，可見雙核。免疫組化：CD117(+++)，上皮膜抗原(++)，CD10(++)，細胞角蛋白-7(+++)，增殖細胞核抗原＜1%(+)，平滑肌肌動蛋白(－)，黑色素瘤相關(guān)抗原 (－)，Ki-67＜5%。

圖1 患者男，55歲。A. CT平掃示右腎中級突向腎外一類圓形等密度影，直徑約2.0 cm，邊緣光滑，密度均勻（箭）；B.增強掃描皮髓期，冠狀位重建示正常右腎外側(cè)緣皮質(zhì)中斷，病灶橫跨皮質(zhì)內(nèi)外，均勻強化，強化程度低于腎皮質(zhì)，高于腎髓質(zhì)，境界清晰（箭）；C.實質(zhì)期，病灶密度明顯低于腎實質(zhì)，強化程度與皮髓期相似（箭）；D.腫瘤細胞異型增生，胞膜清晰，胞漿透明，淡染，胞核皺縮，部分胞核偏移（HE, ×400）

圖2 患者男，47歲。A. CT平掃示右腎下極前方類圓形均勻稍高密度腫塊，境界清，瘤腎交界處可見細線狀低密度假包膜（箭）；B.增強掃描實質(zhì)期：病灶強化均勻，密度低于腎實質(zhì)，瘤腎界面清晰，可見細線狀低密度假包膜影無強化（箭）

3 討論

3.1 臨床及病理特點 CCRC于1985年首次報道，是一種少見的腎細胞癌亞型，約占腎細胞癌的4%～6%。該病好發(fā)于50歲以上人群，男性發(fā)病率略高于女性[3]。CCRC起源于集合管上皮的B型插入細胞，瘤細胞為大圓形或多邊形，胞膜較厚，細胞界限清楚，似植物細胞，胞質(zhì)空淡半透明細網(wǎng)狀。腫瘤生長緩慢，并具有較完整的假包膜，出血、壞死少見。早期一般無明顯癥狀，多為體檢或其他相關(guān)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，很少出現(xiàn)晚期腎癌的血尿、腰痛和腹部腫塊三聯(lián)癥。確診時雖然瘤體多數(shù)較大，但腫瘤臨床分期多為早期，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移較少，幾乎無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，是一種生物學(xué)行為獨特的低度惡性腫瘤，術(shù)后一般無需放、化療。本組17例中13例為相關(guān)檢查及體檢中發(fā)現(xiàn)，僅4例有腰部脹痛及血尿，術(shù)后病理檢查提示腔靜脈周圍及腎門部淋巴結(jié)未見侵犯，腎靜脈及腔靜脈內(nèi)無瘤栓。

3.2 MSCT表現(xiàn)

3.2.1 CCRC的大小、形態(tài)、生長部位及邊緣情況CCRC患者因出現(xiàn)臨床癥狀而確診時一般病灶體積較大，但因常規(guī)體檢或其他疾病就診而發(fā)現(xiàn)時病灶可以較小。本組17例患者中，2例直徑＜3.0 cm即被檢出。CCRC均為單發(fā)，腫瘤可發(fā)生于雙腎的各部位，同時侵及腎皮質(zhì)和髓質(zhì)，呈膨脹性生長。由于假包膜的存在，腫瘤邊緣一般較清楚，瘤腎交界處可以顯示完整或不完整的假包膜存在。當病灶為等密度時瘤腎界面則顯示不清?；寄I輪廓多發(fā)生改變，為腎包膜下局限性或明顯向外隆起，部分病灶較小并且大部分位于腎髓質(zhì)內(nèi)時，患腎輪廓可無改變。由于CCRC為低度惡性腫瘤，所以腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈以及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移也較其他類型腎癌少見，本組17例患者無一例出現(xiàn)淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移，也未發(fā)現(xiàn)腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)瘤栓。

圖3 患者女，34歲。A.增強掃描皮髓期，左腎中下極前方正常腎皮質(zhì)連續(xù)性中斷，缺口內(nèi)類圓形病灶不均勻強化，在中度強化背景下見散在點狀及線條狀高密度影（箭）；B. MPR示左腎病灶內(nèi)見迂曲紊亂走形不規(guī)則血管影（箭頭），并可見病灶由左腎動脈及一支副腎動脈供血（箭）

3.2.2 MSCT平掃及增強改變 CCRC平掃顯示病灶密度均勻，接近于正常腎實質(zhì)密度，瘤體內(nèi)合并鈣化、出血、壞死或囊變較少見[4]。本組17例平掃密度均顯示均勻，12例稍高密度，5例等密度，瘤體內(nèi)無一例合并鈣化、出血及囊變情況，1例于增強掃描時發(fā)現(xiàn)小片狀壞死區(qū)，但平掃時腫瘤為均勻密度。增強掃描病灶呈輕至中度強化，皮髓期顯示病灶密度低于腎皮質(zhì)，高于或接近腎髓質(zhì)，實質(zhì)期病灶密度均低于腎實質(zhì)，雙期病灶密度變化不甚明顯，兩者無顯著差異[2,5]。本組17例病灶（不包括1例病灶內(nèi)壞死部分）皮髓期密度均明顯低于腎皮質(zhì)，15例高于腎髓質(zhì)，2例近似于髓質(zhì)；實質(zhì)期病灶均低于正常腎實質(zhì)密度；腎盂期病灶密度隨腎實質(zhì)密度降低而同步緩慢降低。當病灶靠近腎竇時，腎竇可出現(xiàn)明顯的受壓變形，增強掃描腎盂期腎竇內(nèi)造影與腫瘤邊緣有明顯的分界。當CCRC腫塊較大時，增強掃描可以顯示腫塊內(nèi)部密度的相對不均勻，表現(xiàn)為在相對均勻輕至中度強化背景下出現(xiàn)點狀、線狀、斑條狀及片絮狀明顯強化，中央部也可以出現(xiàn)束狀或星狀低密度瘢痕區(qū)[2]。本組17例病灶增強掃描相對不均勻強化6例，經(jīng)血管成像技術(shù)處理，顯示腫瘤內(nèi)明顯迂曲紊亂的血管走形，推測腫瘤內(nèi)圓點狀及線條狀高密度強化影可能與這些迂曲紊亂的血管有關(guān)。這類病灶體積均較大，直徑均＞5.0 cm。1例病灶中央部見裂隙狀低密度影，這些裂隙狀低密度影可能為Kondo等[6]在3例體積較大的CCRC中所發(fā)現(xiàn)的輪輻狀瘢痕。一般輪輻狀瘢痕的出現(xiàn)提示腫瘤生長緩慢。既往認為中央輪輻狀瘢痕及瘢痕內(nèi)粗大血管影是嗜酸細胞腺瘤的特征性改變，其形成機制目前仍不清楚，表明出現(xiàn)中央星狀瘢痕并非嗜酸細胞瘤的特征性表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 腎透明細胞癌 腎透明細胞癌是腎癌亞型中最常見的類型。CT平掃低密度或混雜密度。增強掃描動脈期腫瘤強化程度高于或等于腎皮質(zhì)，靜脈期強化程度明顯降低，呈典型的“快進快出”表現(xiàn)。因多數(shù)腫瘤內(nèi)有出血、壞死及囊變，所以增強掃描常顯示不均勻強化[7]。

3.3.2 乳頭狀腎細胞癌 乳頭狀腎細胞癌在腎癌亞型中居第二位。腫瘤較小時邊緣清楚，密度較均勻，鈣化可見。平掃CT值顯著高于CCRC[8]。增強后強化程度較低，為少血供腫瘤。當腫瘤較大時，病理級別相對較高，腫瘤越大，囊變壞死及轉(zhuǎn)移的概率越大[9]。

3.3.3 嗜酸細胞瘤 嗜酸細胞瘤是一種少見的良性腫瘤，與CCRC在起源、臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特點上均有相似之處。免疫組化細胞角蛋白7可用于CCRC和嗜酸細胞瘤的鑒別，其主要表達于CCRC。電鏡檢查是診斷及鑒別診斷嗜酸細胞瘤的“金標準”[10]。CT平掃表現(xiàn)為均勻或不均勻的等低密度病灶，邊緣光滑，中央可見點狀或片狀鈣化，囊變壞死少見。增強后皮質(zhì)期病灶實質(zhì)部分強化明顯，可接近或達到腎皮質(zhì)水平。當直徑≥3 cm時，隨著體積增大，可出現(xiàn)中心或偏心性星形瘢痕，瘢痕無強化[11]。

本研究僅探討了CCRC的MSCT表現(xiàn)，缺少與其他影像檢查資料的比較，若能結(jié)合MRI及B超等影像資料綜合分析，可能對提高CCRC的術(shù)前診斷準確率有很大幫助，這將是本研究今后的重點研究方向之一。

綜上所述，CCRC的MSCT表現(xiàn)主要為腫瘤呈圓形或類圓形膨脹性生長實質(zhì)性腫塊，平掃密度均勻，稍高于或等于正常腎實質(zhì)密度，邊緣光滑，無明顯分葉；增強掃描腫瘤呈輕至中度均勻或不均勻強化，瘤腎界面清晰，主要需與乳頭狀腎細胞癌及嗜酸細胞瘤鑒別，尤其在腫瘤較小時，最終診斷有賴于病理檢查。以上CT征象有助于提高術(shù)前診斷準確率，對指導(dǎo)臨床制訂手術(shù)治療方案具有重要意義。

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