岳天華 袁 鵬 肖艷華 黃 健 趙 輝

下肢深靜脈血栓是臨床常見(jiàn)病、高發(fā)病，保守治療及外科取栓術(shù)效果一般且安全性較差[1,2]。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管內(nèi)溶栓的療效與安全性得到提高[3]。本研究比較導(dǎo)管內(nèi)溶栓聯(lián)合局部抗凝與同期聯(lián)合全身抗凝治療急性下肢深靜脈血栓患者的療效，為臨床治療下肢深靜脈血栓提供有效方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009-05～2012-01南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院與南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入科共收治單側(cè)急性下肢深靜脈血栓患者32例，病程均小于7 d。根據(jù)患者肝素使用方法不同分為A、B兩組。其中17例采用導(dǎo)管內(nèi)溶栓聯(lián)合局部抗凝治療（A組），男10例，女7例；年齡28～74歲，平均（51.09±12.54）歲；病程6 h～7 d；左側(cè)14例，右側(cè)3例；中央型8例，混合型9例，2例累及下腔靜脈。15例采用導(dǎo)管內(nèi)溶栓聯(lián)合全身抗凝治療（B組），其中男8例，女7例；年齡28～74歲，平均（51.91±13.76）歲；病程6 h～7 d；左側(cè)13例，右側(cè)2例；中央型5例，混合型10例。血栓形成原因包括外傷、術(shù)后、腫瘤等；臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、行走困難等下肢深靜脈栓塞癥狀；均通過(guò)下肢靜脈造影證實(shí)，造影呈現(xiàn)雙軌征，并見(jiàn)血栓游離；排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道出血、凝血功能障礙等相關(guān)抗凝溶栓禁忌證。

1.2 儀器與方法

1.2.1 下腔靜脈濾器植入術(shù) 采用改良Seldinger法穿刺健側(cè)股靜脈，置入導(dǎo)管鞘，行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈是否通暢、有無(wú)血栓。若下腔靜脈無(wú)血栓，直接置入下腔靜脈濾器；若存在血栓，改由經(jīng)右頸靜脈途徑置入下腔靜脈濾器。所有患者均置入可回收的Cordis或Aegisy下腔靜脈濾器，通常將下腔靜脈濾器置于腎靜脈開(kāi)口下方0.5～1.0 cm處；若下腔靜脈血栓延伸至腎靜脈開(kāi)口處，則相應(yīng)地上移下腔靜脈濾器植入位置。根據(jù)治療效果和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力決定治療結(jié)束后是否取出下腔靜脈濾器。

1.2.2 穿刺、置管方法 根據(jù)血栓類型的不同選擇不同穿刺入路。9例經(jīng)右側(cè)頸靜脈穿刺，20例經(jīng)患肢腘靜脈穿刺，3例經(jīng)患肢小隱靜脈切開(kāi)穿刺，分別置入導(dǎo)管鞘，引入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管。

1.2.3 治療方法 所有患者均經(jīng)溶栓導(dǎo)管滴注尿激酶，劑量為20萬(wàn)～80萬(wàn)U，2次/d，每2天行1次下肢深靜脈造影，觀察溶栓效果，調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，確保溶栓段埋于血栓中。A組每天經(jīng)溶栓導(dǎo)管滴注普通肝素8000～10 000 U，24 h維持，B組皮下注射低分子肝素鈣5000 U，12 h靜脈注射1次。

治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，確保凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）延長(zhǎng)至正常值的1.5～2.0倍。治療結(jié)束后，對(duì)血栓殘留、Cockett綜合征等原因所致的血管狹窄行球囊（8～10 mm）擴(kuò)張術(shù)，兩組均未置入血管支架。

1.2.4 停藥標(biāo)準(zhǔn) ①患肢癥狀、體征完全消失，靜脈造影提示血管完全再通；②連續(xù)治療3～4 d后，患肢癥狀、體征無(wú)明顯變化，靜脈造影提示血管堵塞；③治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血、顱內(nèi)血腫及嚴(yán)重凝血功能障礙等并發(fā)癥。

1.3 療效觀察 觀察治療前后健側(cè)與患側(cè)肢體周徑差，并行患肢靜脈造影。靜脈通暢度參考Porter等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)：完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分。方法如下：累加每段靜脈（髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段）通暢度評(píng)分，靜脈通暢度=（治療前通暢度評(píng)分－治療后通暢度評(píng)分）/治療前通暢度評(píng)分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，兩組計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓患者患肢腫脹消退情況 32例患者治療后癥狀均得到明顯改善，治療后患者健側(cè)及患側(cè)大腿、小腿周徑差均明顯減小，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.96、12.83, P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 治療前后下肢深靜脈血栓患者健、患側(cè)肢體周徑差（n=32, cm）

2.2 兩組患者靜脈通暢情況 A組治療5 d后靜脈通暢情況較治療前明顯改善（圖1），靜脈通暢度為（68.59±19.31）%；B組治療5 d后靜脈通暢度為（46.25±27.56）%，6例靜脈通暢度較治療前無(wú)明顯變化，其中4例改用普通肝素維持，7 d后復(fù)查通暢情況明顯改善（圖2），2例采用血管成形術(shù)擴(kuò)張靜脈狹窄段，再次皮下注射低分子肝素，7 d后復(fù)查狹窄段通暢情況較差，部分側(cè)支血管建立，取出溶栓導(dǎo)

圖1 導(dǎo)管內(nèi)溶栓聯(lián)合局部抗凝。A.置管造影顯示下肢深靜脈血栓形成；B.治療5 d后復(fù)查顯示血管明顯通暢

3 討論

下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝積，引起下肢靜脈堵塞、血液回流障礙的血管疾病，根據(jù)血栓發(fā)生在下肢深靜脈位置不同分為周?chē)?、中央型及混合型[5]。肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，肺動(dòng)脈栓塞達(dá)80%以上常導(dǎo)致死亡[6]。急性下肢深靜脈血栓如治療不及時(shí)、不徹底，患肢持續(xù)腫脹影響動(dòng)脈功能，則會(huì)出現(xiàn)股白腫、股青腫；若血管內(nèi)膜及靜脈瓣膜損傷，則會(huì)出現(xiàn)反復(fù)腫脹、色素沉著、潰瘍等血栓后綜合征表現(xiàn)。血栓形成后2～3 d開(kāi)始機(jī)化，10～12 d后完成機(jī)化[7]，因此，下肢深靜脈血栓早期診斷、治療非常重要。

自Semba等[8]首次應(yīng)用導(dǎo)管接觸性溶栓技術(shù)治療急性髂股靜脈血栓以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，導(dǎo)管內(nèi)溶栓已成為治療下肢深靜脈血栓的首選方法。導(dǎo)管內(nèi)溶栓即是將溶栓導(dǎo)管直接插至血栓中，經(jīng)溶栓導(dǎo)管滴注尿激酶，使尿激酶直接與血栓接觸，增加尿激酶與血栓的接觸面積，延長(zhǎng)尿激酶與血栓的作用時(shí)間，提高局部尿激酶的濃度，減少尿激酶的全身代謝，并減少出血等并發(fā)癥，可以較好地溶解血栓，恢復(fù)血管再通，降低患肢遠(yuǎn)段靜脈壓力，減輕肌肉泵功能損害，保護(hù)靜脈瓣膜，降低血栓后綜合征的發(fā)生率。

常用的穿刺置管溶栓途徑有經(jīng)右側(cè)頸靜脈、經(jīng)健側(cè)股靜脈、經(jīng)患側(cè)腘靜脈、經(jīng)患側(cè)小隱靜脈、經(jīng)患側(cè)大隱靜脈。通管。治療后5 d兩組靜脈通暢度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.68,P＜0.05）。

圖2 導(dǎo)管內(nèi)溶栓聯(lián)合全身抗凝。A.置管造影顯示下肢深靜脈血栓形成；B.治療5 d后血栓清除較前變化不大；C.改用普通肝素維持，7 d后復(fù)查顯示血管明顯通暢

2.3 隨訪 治療后患者均穿抗血栓襪，口服華法林并監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)，INR控制在2.0～2.5。所有患者隨訪半年，B組有2例復(fù)發(fā)，再次溶栓治療；A組無(wú)一例復(fù)發(fā)。所有患者均未出現(xiàn)下腔靜脈濾器移位斷裂、下腔靜脈堵塞、穿孔等相關(guān)并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)不同程度的暮重晨輕現(xiàn)象。常根據(jù)血栓類型等因素選擇合適的入路[9]。本研究分別采用經(jīng)右頸靜脈、經(jīng)患側(cè)腘靜脈及經(jīng)患側(cè)小隱靜脈3種途徑。經(jīng)右頸靜脈穿刺是一種逆流途徑，頸靜脈壓力小，經(jīng)頸靜脈穿刺出血量少，相對(duì)于經(jīng)腘靜脈途徑存在下肢活動(dòng)受限，稍有彎曲穿刺處即可滲血，較長(zhǎng)時(shí)間溶栓的缺點(diǎn)，經(jīng)右頸靜脈途徑患者無(wú)體位限制，可以自由下床活動(dòng)，并可延長(zhǎng)溶栓時(shí)間[10]。下腔靜脈血栓時(shí)經(jīng)右頸靜脈穿刺是唯一途徑。本研究中2例造影發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，均經(jīng)右頸靜脈途徑置管。經(jīng)右頸靜脈途徑路程較長(zhǎng)，通過(guò)下腔靜脈濾器時(shí)可能使其移位；受導(dǎo)管長(zhǎng)度的限制，經(jīng)右頸靜脈途徑導(dǎo)管只能到達(dá)髂股靜脈，并且靜脈血流是回心血流，經(jīng)右頸靜脈置管有利于近心段主干及側(cè)支開(kāi)放，對(duì)于腘靜脈及小腿深靜脈血栓效果差。經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺入路是臨床常用途徑，該方法為順流性插管，不易損傷靜脈瓣膜，但是對(duì)于腘靜脈存在血栓及造影時(shí)腘靜脈未顯示的患者穿刺困難；對(duì)于混合型下肢深靜脈血栓遠(yuǎn)側(cè)小腿深靜脈血栓溶栓效果也較差。黃曉鐘等[11]報(bào)道一組37例混合型下肢深靜脈血栓患者經(jīng)小隱靜脈置管溶栓取得成功。小隱靜脈位置較固定，切口后直視下穿刺，減少因反復(fù)穿刺帶來(lái)的損傷。由小隱靜脈置管降低置管平面，增加溶栓范圍，并且經(jīng)小隱靜脈置管為順行性插管溶栓，可以減少機(jī)械性損傷，較好地保護(hù)靜脈瓣膜。本研究中3例混合型下肢深靜脈血栓采用經(jīng)小隱靜脈途徑。

血液高凝狀態(tài)是血栓形成的重要因素之一，血栓形成是血液高凝狀態(tài)的持續(xù)和發(fā)展，溶栓藥物的作用主要是溶解已形成的血栓，對(duì)于血液高凝狀態(tài)作用有限[12]?？鼓委煴旧聿蝗芙庋ǎ梢砸种蒲ㄟM(jìn)一步蔓延并刺激體內(nèi)纖溶系統(tǒng)，增加溶栓治療的效果。對(duì)于出院患者的抗凝治療，有助于抑制血栓復(fù)發(fā)。因此導(dǎo)管內(nèi)溶栓的同時(shí)也使用抗凝藥物。常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素等。普通肝素主要通過(guò)放大抗凝血酶Ⅲ的活性，達(dá)到抑制凝血酶的作用，實(shí)現(xiàn)抑制血栓形成的目的。普通肝素常用劑量為4000～10 000 U，皮下注射或靜脈給藥均可，靜脈給藥后立即起效，半衰期為2.0～3.0 h。低分子肝素的作用原理與普通肝素相似，但其抗凝作用比普通肝素強(qiáng)，對(duì)血小板聚集的影響較低，出血等的并發(fā)癥也較少[13]，常用劑量為每12小時(shí)皮下注射5000 U。鑒于低分子肝素的抗凝作用更強(qiáng)、并發(fā)癥少，在臨床上經(jīng)常使用。本研究分別采用低分子肝素皮下注射和導(dǎo)管內(nèi)滴注普通肝素維持兩種方法，但采用普通肝素維持病例的患肢靜脈通暢度優(yōu)于低分子肝素皮下注射，可能與低分子肝素雖然抗凝效果好、不良反應(yīng)相對(duì)較小，但高凝狀態(tài)患者常規(guī)使用后，不能有效地抑制血栓形成有關(guān)。普通肝素雖然存在半衰期短、抗凝效果相對(duì)欠佳、不良反應(yīng)較大等不足，但是經(jīng)溶栓導(dǎo)管滴注維持后，大部分普通肝素局限在血栓部位持續(xù)抗凝，局部濃度高，可以有效地抑制血栓進(jìn)一步蔓延，減少全身不良反應(yīng)，并且少部分普通肝素進(jìn)入體循環(huán)后起到全身抗凝的作用。同時(shí)相對(duì)于低分子肝素價(jià)格昂貴，普通肝素更為經(jīng)濟(jì)、有效，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用。

導(dǎo)管內(nèi)溶栓是治療下肢深靜脈血栓的重要手段，聯(lián)合溶栓導(dǎo)管內(nèi)滴注普通肝素維持有利于進(jìn)一步溶解血栓、恢復(fù)血管再通、保護(hù)靜脈瓣、減少血栓復(fù)發(fā)。

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