薛貞龍 XUE Zhenlong

李一鳴 LI Yiming

李 澄 LI Cheng

成維艷 CHENG Weiyan

葉間裂是肺部分葉的重要解剖標(biāo)志，對于評價肺癌的侵犯及預(yù)后有重要意義[1]。在常規(guī)CT（層厚8 mm或10 mm）上，由于相鄰肺實質(zhì)的部分容積效應(yīng)，葉間裂表現(xiàn)為低密度帶。薄層掃描（1.5 mm或2 mm）通常可以直接顯示斜裂為線樣或帶狀高密度影或不透明影。然而，當(dāng)病變影響肺結(jié)構(gòu)或毗鄰的肺血管和支氣管樹發(fā)生改變時，葉間裂顯示較為困難。目前，多層螺旋CT可以進行胸部容積掃描，并在工作站行薄層重建和多種后處理方式，有利于提高對葉間裂的顯示。本研究擬探討16層螺旋CT薄層重建及后處理對肺斜裂的顯示情況，以幫助肺內(nèi)病灶的定位診斷及判斷病灶與葉間裂的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2010-01～2012-03于揚州市第一人民醫(yī)院行胸部CT檢查未見異常者60例，其中男34例，女26例；年齡8～83歲，平均（45.2±16.7）歲。同時選取經(jīng)手術(shù)病理、支氣管鏡或臨床證實的病變位于葉間裂附近（1 cm以內(nèi)）的25例患者，其中男14例，女11例；年齡35～74歲，平均（52.6±13.9）歲，其中支氣管肺癌13例，肺結(jié)核7例，炎性假瘤3例，錯構(gòu)瘤2例。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機，螺距0.938∶1，進床速度18.75 mm/r，旋轉(zhuǎn)時間0.8 s，管電壓120 kV，管電流220 mA，掃描范圍從肺尖至肺底。深吸氣末掃描，一次屏氣完成，掃描方向從頭側(cè)至足側(cè)。掃描后分別重建為1.25、2.50、3.75 mm層厚連續(xù)影像。重建算法為細(xì)節(jié)算法（Detail）。然后在AD 4.2工作站進行后處理，采用多平面重組（MPR）及表面遮蓋顯示（SSD）于肺窗下進行觀察，窗寬1000 Hu，窗位－600 Hu。

1.3 圖像分析 由2名從事影像診斷15年以上的醫(yī)師采用盲法進行分析，根據(jù)CT表現(xiàn)將葉間裂分別定為線樣影、帶狀影和乏血管區(qū)[2-4]。線樣影表現(xiàn)為線樣高密度，邊緣銳利，寬度＜2 mm；帶狀影表現(xiàn)為較寬的帶狀高密度影，邊緣欠銳利至稍模糊，寬度＞2 mm；乏血管區(qū)表現(xiàn)為帶狀低密度影，區(qū)域內(nèi)缺乏血管紋理影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件，率的比較采用Pearson χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同層厚影像上斜裂顯示情況 不同層厚下60例胸部CT檢查未見異常者共120側(cè)肺斜裂的CT表現(xiàn)見表1。不同層厚下線樣影的顯示率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=65.904, P＜0.001），其中2.50 mm層厚線樣影的顯示率高于3.75 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.754,P＜0.001）；1.25 mm層厚線樣影的顯示率高于2.50 mm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.228, P＜0.01），隨著層厚減小，線樣影出現(xiàn)的機會增多（圖1A、B）。

表1 不同層厚下60例胸部CT檢查未見異常者120側(cè)肺斜裂的CT表現(xiàn)[側(cè)(%)]

圖1 男，43歲，體檢患者。A. 3.75 mm層厚，右側(cè)斜裂顯示為乏血管區(qū)（箭）；B.相同層面1.25 mm層厚，右側(cè)斜裂顯示為線樣影（箭）；C. MPR矢狀影像清晰地顯示左肺下葉副裂（箭）

2.2 水平裂及葉間裂變異的顯示情況 在1.25 mm影像上，60例胸部CT檢查未見異常者中，44例（73.3%）水平裂表現(xiàn)為寬帶狀影或環(huán)狀影，14例（23.3%）表現(xiàn)為線樣影，2例（3.3%）水平裂未見顯示；21例（35.0%）出現(xiàn)副裂，不完全葉間裂27例（45.0%）。在層厚2.50 mm及3.75 mm影像上，水平裂均顯示為片狀乏血管區(qū)。

2.3 后處理影像對葉間裂的顯示情況 1.25 mm連續(xù)重建影像均可以用于后處理。MPR不僅可以在標(biāo)準(zhǔn)矢狀面與冠狀面上顯示斜裂和水平裂的走行及相互關(guān)系，還可以采用傾斜方向重組，在與葉間裂垂直的方向上進行處理，更好地顯示葉間裂。在SSD影像上，可以從肺的表面觀察葉間裂的走行。同時，用切割法可以切去左側(cè)或右側(cè)部分肺組織，從側(cè)位或旋轉(zhuǎn)觀察葉間裂。在MPR及SSD影像上，斜裂與水平裂均表現(xiàn)為線樣影，水平裂可以分為上凸型、平直型及下凹型（圖2）。MPR及SSD影像可以清晰地顯示副裂的走行及不完全葉間裂（圖1C、圖3）。對于25例常規(guī)CT難以判斷病灶與葉間裂關(guān)系的病變，MPR及SSD可以清楚地顯示病變牽拉、推壓及跨越葉間裂（圖4、5）。

圖2 患者女，48歲，肺炎。MPR矢狀影像清晰地顯示斜裂（箭）和水平裂（箭頭）

圖3 患者男，55歲，肺炎。MPR冠狀影像可見右側(cè)不完全水平裂（箭）

圖5 患者男，66歲，左肺下葉腺癌。MPR矢狀影像可見病變跨越斜裂（箭），累及上葉

圖4 患者男，71歲，右肺下葉腺癌。SSD影像清晰地顯示斜裂和水平裂；右肺下葉病變（箭）侵及胸膜，但未跨越斜裂

3 討論

3.1 16層螺旋CT對斜裂與水平裂的顯示 在影像學(xué)上清晰地顯示肺葉間裂，了解其解剖和正常變異有重要意義[1-3]。CT在肺葉間裂的顯示中占有主要地位。常規(guī)CT檢查中，斜裂常表現(xiàn)為乏血管的透亮帶，或稱為低衰減帶。薄層掃描（1.5 mm或2 mm）通常可以直接顯示斜裂為線樣或帶狀不透明影。在高分辨率CT上，斜裂通常表現(xiàn)為銳利的線樣影[4,5]。然而，多數(shù)研究采用的高分辨率CT掃描為特定數(shù)個層面或1 mm層厚、10 mm間隔[6-8]，這樣既不能進行圖像后處理，也容易遺漏病灶。Sakai等[5]根據(jù)斜裂與水平面之間的角度設(shè)計出頭側(cè)25°橫斷掃描的檢查方式，發(fā)現(xiàn)以2 mm和5 mm準(zhǔn)直傾斜掃描優(yōu)于2 mm常規(guī)掃描，有助于直接觀察斜裂。王亞非等[9]采用64層螺旋CT重組進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺葉間裂的顯示與MPR方位以及重組圖像層厚有關(guān)；矢狀面3 mm重組顯示肺葉間裂最好，以3 mm層厚矢狀面、冠狀面及7 mm層厚橫斷面圖像的聯(lián)合運用為最佳組合方式。

本研究采用16層螺旋CT，相對于64層螺旋CT應(yīng)用更加普及，也可以在一次屏氣間獲得肺部各向同性的容積數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，1.25 mm層厚影像對斜裂為線樣影的顯示率為90.0%（108/120），表現(xiàn)為帶狀影的顯示率為10.0%（12/120）。MPR與SSD結(jié)合可以清晰地顯示斜裂，并從多角度進行觀察。由于右側(cè)斜裂與水平面之間的角度平均為45.5°，左側(cè)約為39.5°，因此，采用傾斜方向MPR可以提高對斜裂的顯示率，能很好地觀察斜裂。

在常規(guī)CT上，由于與掃描方向平行，水平裂表現(xiàn)為圓形或橢圓形乏血管帶[5]，不易觀察。本研究結(jié)果表明，在1.25 mm層厚影像上多數(shù)水平裂可以表現(xiàn)為高密度帶狀影，MPR和SSD可以清晰地顯示水平裂為線樣影；并且可以顯示水平裂的形態(tài)。

此外，本組采用1.25 mm層厚影像結(jié)合MPR與SSD后處理，可以清楚地顯示病變與葉間裂的關(guān)系，表現(xiàn)為病變牽拉、推壓及跨越葉間裂。

3.2 16層螺旋CT對葉間裂變異的顯示 Davis等[10]采用SSD重組對副裂進行檢查，可以清晰地顯示副裂的走行，其中滑動切割法（cutaway）可以更清楚地顯示細(xì)節(jié)。本研究結(jié)果表明，在1.25 mm層厚影像上，21例（35.0%）出現(xiàn)副裂，MPR及SSD影像可以清晰地顯示副裂走行，與Davis等[10]的研究結(jié)果一致。

肺葉間裂常常是不完全的，相鄰各葉的肺實質(zhì)可以通過缺如部分相互融合，這容易導(dǎo)致病變的播散及同側(cè)氣體的溝通，也可以影響胸腔積液的分布方式。熟悉不完全葉間裂的表現(xiàn)對于制訂肺葉切除手術(shù)方案非常重要，因為肺葉融合的部分發(fā)生空氣瘺的可能性很高[11]。不完全葉間裂往往發(fā)生在葉間裂靠近縱隔側(cè)，其不完全程度可以從縱隔側(cè)的縮短至幾乎完全缺如。本研究中，在1.25 mm層厚影像上，不完全葉間裂27例（45.0%），但是單純的橫斷層面顯示會產(chǎn)生一定的誤區(qū)，應(yīng)該結(jié)合多方向的MPR影像進行觀察。

總之，葉間裂是重要的解剖結(jié)構(gòu)，正確認(rèn)識其正常表現(xiàn)和變異，對于分析疾病的定位和進展有重要意義。多層螺旋CT薄層重建及后處理對肺葉間裂的顯示有獨特的優(yōu)勢，1.25 mm層厚重建結(jié)合MPR與SSD，可以從不同角度對斜裂進行觀察，并評價附近病變與葉間裂的關(guān)系。

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