孫群維 SUN Qunwei

史鐵梅 SHI Tiemei

楊 思 YANG Si

張 浩 ZHANG Hao

陳思吉 CHEN Siji

卵巢無性細(xì)胞瘤起源于有性分化之前的原始生殖細(xì)胞，是比較少見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的45%，占所有惡性腫瘤的1%～2%[1]。卵巢無性細(xì)胞瘤對放療和化療均敏感，而且預(yù)后較好，Ⅰa期5年生存率為95%，進(jìn)展期和復(fù)發(fā)者生存率為85%[1]。大部分患者就診時腫瘤較局限，未見轉(zhuǎn)移。因此，早期診斷對控制疾病進(jìn)展有重要作用。本研究通過回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的17例卵巢無性細(xì)胞瘤患者的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2007-01～2012-02中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢無性細(xì)胞瘤患者17例共20個腫塊，患者年齡6～43歲，平均（19.8±8.1）歲，其中6～9歲2例，10～30歲14例，40～43歲1例。臨床表現(xiàn)：腹痛8例，多因腹痛加劇就診，其中2例表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛，1例為隱痛；7例為腹部包塊或（和）腹脹；1例以體重減輕就診；1例產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)卵巢腫物。17例均行彩色多普勒超聲檢查；11例同時行CT檢查，其中9例同時行增強(qiáng)掃描。腫瘤標(biāo)志物檢測：2例甲胎蛋白（AFP）升高，8例CA125升高，2例CA724升高，1例CA19-9升高，4例AFP、癌胚抗原、CA19-9、CA724、CA125均正常。其中1例CA125和AFP同時升高，2例CA125和CA724同時升高，1例CA125和CA19-9同時升高。

1.2 超聲檢查 采用Accuvix XQ、GE Voluson 730、Philips iU22超聲檢查儀，9例患者采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲，探頭頻率為3～9 MHz；8例患者采用經(jīng)腹超聲，探頭頻率為3.5 MHz，多切面掃查子宮及雙附件。

1.3 CT檢查 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流100 mA，準(zhǔn)直0.6 mm，掃描層厚3.0 mm，重組層厚1.0 mm，重組間隔0.8 mm，螺距1.25 mm，管球旋轉(zhuǎn)1周時間為1.0 s，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描使用非離子型碘對比劑碘普羅胺或碘海醇（300 mgI/ml），劑量1.5 ml/kg，經(jīng)肘靜脈注射，速度3 ml/s。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 17例無性細(xì)胞瘤患者共20個腫物，其中單側(cè)14例，雙側(cè)3例；右側(cè)腫物9個，左側(cè)11個。病理診斷均為單純性無性細(xì)胞瘤。14例單側(cè)病變中右側(cè)卵巢發(fā)病6例，其中1例合并左側(cè)卵巢內(nèi)胚竇瘤，1例合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)（720°）；左側(cè)卵巢發(fā)病8例，其中1例合并妊娠，1例合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)（360°）；雙側(cè)卵巢發(fā)病3例，其中1例為間變性。腫塊大體大小為5 cm×6 cm×6 cm～22 cm×15 cm×10 cm，直徑多在10 cm以上，以實(shí)性為主，呈圓形或類圓形，表面光滑或凹凸不平，包膜完整，切面呈灰紅或黃白色，部分區(qū)域可伴有出血壞死或囊性改變。3例腫物切面可見結(jié)節(jié)狀改變。鏡下見無性細(xì)胞瘤多由大小較一致的瘤細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)豐富透亮，核大，核仁明顯，部分由含量不等的纖維組織形成分隔，呈巢狀、片狀或索條狀排列，纖維分隔內(nèi)可見淋巴細(xì)胞。

2.2 超聲表現(xiàn) 12例腫塊呈實(shí)性（圖1A），內(nèi)呈不均質(zhì)中低混合回聲或不均質(zhì)低回聲，可伴散在不規(guī)則液性區(qū)和（或）條索狀回聲，邊界清，形狀多不規(guī)整，部分可呈分葉狀，腫瘤較大，大小為7.3 cm×6.9 cm×3.7 cm～22.2 cm×15.0 cm×12.3 cm；5例呈囊實(shí)混合性，部分囊性部分伴分隔，邊界清。實(shí)性腫物及囊實(shí)性腫物的實(shí)質(zhì)部分均可見少許或豐富血流信號（圖1B）。

圖1 患者女，17歲。A.超聲示不均質(zhì)低回聲實(shí)性腫塊，其內(nèi)可見高回聲分隔（箭）及由分隔形成的結(jié)節(jié)狀改變（箭頭），彩色多普勒血流顯像示腫塊內(nèi)血流信號；B.實(shí)性腫物內(nèi)部可檢出動脈血流頻譜；C.瘤細(xì)胞呈巢狀排列，胞質(zhì)豐富透亮，核大，核仁明顯，可見淋巴細(xì)胞（HE, ×100）

2.3 CT表現(xiàn) CT平掃4例見囊實(shí)混合性腫物影，內(nèi)部密度不均勻，可見軟組織密度影，液性部分伴或不伴分隔，增強(qiáng)后軟組織、分隔及囊壁明顯強(qiáng)化不均勻，內(nèi)部液體未見強(qiáng)化，邊界清；7例表現(xiàn)為軟組織密度腫塊影（圖2），內(nèi)部密度不均，部分伴條片狀低密度影，部分可見軟組織結(jié)節(jié)及分隔，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，低密度部分強(qiáng)化不明顯，與周圍組織分界尚清；8例可見多血管密度影。CT與超聲在囊實(shí)性分布和腫瘤邊界、血流顯示上表現(xiàn)基本一致。

圖2 患者女，18歲。A. CT平掃示內(nèi)部密度不均；B、C.增強(qiáng)掃描動脈期及靜脈期示內(nèi)部密度不均，可見強(qiáng)化的分隔（箭）及低密度液化壞死部分；D.鏡下見瘤細(xì)胞呈圓形，胞質(zhì)空亮，核圓，有核仁，細(xì)胞呈巢狀排列（HE, ×100）

3 討論

3.1 臨床及病理表現(xiàn) 卵巢無性細(xì)胞瘤好發(fā)于兒童及青年女性，75%發(fā)生在10～30歲，5%發(fā)生于10歲以下，50歲以上罕見[2]，本組患者中10～30歲14例，10歲以下2例，40歲以上1例，基本與報道相符。本病單側(cè)多見，5%～15%為雙側(cè)[3]，Santesson[4]認(rèn)為右側(cè)卵巢組織的分化較左側(cè)遲緩，發(fā)育較差，常保留未分化的全能胚胎組織，因此腫瘤右側(cè)較左側(cè)多見，但在臨床上不需要強(qiáng)調(diào)側(cè)別。本組20個腫塊中，右側(cè)9個腫塊，左側(cè)11個腫塊。范懿雋等[5]報道左側(cè)19例，右側(cè)14例。患者常以盆腔腫物就診；其次為腹痛，多為隱痛，部分或因疼痛加劇或腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)伴發(fā)急腹癥就診；可合并生殖器官發(fā)育不全，原發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)；合并妊娠少見，本組1例合并妊娠，但20%～30%與妊娠有關(guān)的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤為無性細(xì)胞瘤[2]。目前診斷無性細(xì)胞瘤尚無特異性的腫瘤標(biāo)志物。CA125和CA19-9對上皮性卵巢惡性腫瘤較為敏感，對無性細(xì)胞瘤敏感度較差，本組中CA125和CA19-9升高者分別有8例和1例。免疫組化研究發(fā)現(xiàn)，乳酸脫氫酶、CA117、胎盤堿性磷酸酶、神經(jīng)元特異性烯醇化酶對鑒別無性細(xì)胞瘤和非無性細(xì)胞瘤有重要價值[6-8]。

無性細(xì)胞瘤在病理上分為單純型和混合型兩種，后者常合并內(nèi)胚竇瘤、畸胎瘤或絨癌成分。前者基本組織學(xué)表現(xiàn)瘤細(xì)胞較大，大小一致，呈圓形或類圓形，胞漿豐富透亮，核仁明顯，核分裂多見，瘤細(xì)胞呈巢狀、片狀或索條狀排列，并被含淋巴細(xì)胞的纖維組織分隔。偶而可見假結(jié)核性肉芽腫組織[9]。后者則合并其他細(xì)胞成分，腫瘤大體以實(shí)性為主，呈圓形或類圓形，表面光滑或凹凸不平，包膜完整，切面呈灰紅或黃白色，切面可伴有出血壞死、囊性改變或結(jié)節(jié)狀改變。

3.2 超聲表現(xiàn) 卵巢無性細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)性或以囊實(shí)性為主的腫塊。腫塊多呈不均質(zhì)中低回聲，壞死和囊性變部分表現(xiàn)為不規(guī)則液性區(qū)，液性區(qū)內(nèi)可見分隔，實(shí)性部分多可見條索狀回聲及結(jié)節(jié)狀回聲，這是由于纖維結(jié)締組織將腫瘤細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)狀所致[10]。無性細(xì)胞瘤血供豐富，分隔內(nèi)含有纖維毛細(xì)血管[10]，因此實(shí)性部分和分隔多可以檢出少許或豐富血流信號。Guerriero等[11]描述無性細(xì)胞瘤的超聲特點(diǎn)為：體積較大的、回聲不均質(zhì)的實(shí)性腫塊；伴條索狀分隔，將腫物分成結(jié)節(jié)狀；邊界清楚，血供豐富。然而上述超聲表現(xiàn)對診斷卵巢無性細(xì)胞瘤無特異性。

3.3 CT表現(xiàn) 卵巢無性細(xì)胞瘤CT平掃表現(xiàn)為混雜稍低密度，出血壞死部分表現(xiàn)為低密度區(qū)；增強(qiáng)時不強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)區(qū)明顯強(qiáng)化，于小平[12]測量腫瘤的實(shí)質(zhì)部分CT值，平掃時為27～41 Hu，增強(qiáng)后升高12～40 Hu。腫瘤內(nèi)分隔因?yàn)楹欣w維毛細(xì)血管，Tanaka等[13]報道增強(qiáng)后分隔也明顯強(qiáng)化。本組中僅2例可見增強(qiáng)后分隔強(qiáng)化。于小平[12]報道11例無性細(xì)胞瘤CT平掃和增強(qiáng)均無分隔顯示，可能與分隔比較薄、在密度和增強(qiáng)程度上與腫瘤實(shí)質(zhì)相近、增強(qiáng)掃描時相未處于動脈期等有關(guān)。CT同樣顯示血供豐富，本組7例顯示多發(fā)血管影。因此，在CT上表現(xiàn)為較大的不均勻?qū)嵭阅[塊，血供豐富，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，其內(nèi)可見分隔時要考慮無性細(xì)胞瘤的可能，但最終診斷有賴于病理檢查。

3.4 鑒別診斷 卵巢無性細(xì)胞瘤需與以下卵巢腫瘤鑒別：①卵巢上皮性來源腫瘤，是最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于中老年女性，往往表現(xiàn)為囊實(shí)混合性腫物，大量腹水，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，血清CA125明顯升高；②卵巢實(shí)性腫物，如纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，超聲上多表現(xiàn)為實(shí)性腫物后方伴衰減，且彩色多普勒血流顯像示僅少數(shù)能探及血流信號，CT增強(qiáng)僅表現(xiàn)為輕微強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化，且多伴有腹水；③內(nèi)胚竇瘤多呈囊實(shí)混合性改變，但包膜容易破裂，引起腹腔播散種植，且血清AFP升高明顯。另外，其他來源的腫瘤轉(zhuǎn)移到卵巢者需結(jié)合病史發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

總之，影像學(xué)檢查診斷卵巢無性細(xì)胞瘤雖然缺乏特異性，但仍具有一定的特點(diǎn)，在10～30歲患者中，若發(fā)現(xiàn)巨大實(shí)性腫物，影像學(xué)上表現(xiàn)為回聲或密度不均，顯示條索狀分隔將腫物分隔成分葉或多結(jié)節(jié)狀，邊界較清楚，血流豐富時，要考慮到無性細(xì)胞瘤的可能。

[1] Lazebnik N, Balog A, Bennett S, et al. Ovarian dysgerminoma:a challenging clinical and sonographic diagnosis. J Ultrasound Med, 2009, 28(10): 1409-1415.

[2] 張惜陰. 實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué). 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003: 700-702.

[3] 李艷芳, 李孟達(dá), 吳秋良, 等. 57例卵巢無性細(xì)胞瘤臨床分析 . 癌癥 , 2002, 21(1): 79-82.

[4] Santesson L. Clinical and pathological survey of ovarian tumours treated at Radiumhemment; dysgerminoma. Acta Radiol, 1947, 28(5-6): 644-668.

[5] 范懿雋, 周家德. 卵巢無性細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2007, 42(2): 215-218.

[6] 肖榕, 宋戈萍. 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的CT及B型超聲診斷.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2007, 15(1): 15-18.

[7] 田冰, 粟占三. 卵巢無性細(xì)胞瘤CD117的表達(dá)及其鑒別診斷意義. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2008, 25(10): 1839-1840.

[8] 盧金鑲, 申培紅, 張全武, 等. 卵巢無性細(xì)胞瘤PLAP、NSE和PRL檢測的臨床意義. 醫(yī)學(xué)論壇雜志, 2007, 28(8): 48-49.

[9] 周亦文, 駱利康, 申華峰. 30例卵巢無性細(xì)胞瘤臨床病理分析. 腫瘤學(xué)雜志, 2008, 14(6): 494-495.

[10] Kim SH, Kang SB. Ovarian dysgerminoma: color Doppler ultrasonographic findings and comparison with CT and MR imaging f i ndings. J Ultrasound Med, 1995, 14(11): 843-848.

[11] Guerriero S, Testa AC, Timmerman D, et al. Imaging of gynecological disease (6): clinical and ultrasound characteristics of ovarian dysgerminoma. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011, 37(5): 596-602.

[12] 于小平. 卵巢無性細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn). 放射學(xué)實(shí)踐, 2008,23(8): 905-906.

[13] Tanaka YO, Kurosaki Y, Nishida M, et al. Ovarian dysgerminoma: MR and CT appearance. J Comput Assist Tomogr, 1994, 18(3): 443-448.