★ 喻佳 肖少芳 熊玲 熊八妹 (江西省南昌市第二醫(yī)院 南昌330002)

胎盤殘留是指部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮而出血，常因過(guò)早牽拉臍帶、過(guò)早用力揉擠子宮所致［1］。胎盤殘留是引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因，是產(chǎn)科少見而嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥之一，可引起嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血、感染，甚至危及產(chǎn)婦生命，是產(chǎn)科子宮切除的重要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前多采用化療藥MTX、5 －FU、米非司酮等進(jìn)行治療，或采用子宮部分切除及清宮術(shù)等方法，但療效多不理想，使患者產(chǎn)生心理恐懼感，且易造成不良后果，嚴(yán)重者可引起產(chǎn)婦死亡。本院自2006 年1 月－2012 年1 月共收治48 例產(chǎn)后胎盤殘留患者，其中24 例采用自擬中藥逐盤湯結(jié)合小劑量米非司酮進(jìn)行治療，安全無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，并設(shè)立單用米非司酮治療的對(duì)照組24 例進(jìn)行比較，取得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006 年1 月－2012 年1 月江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治胎盤殘留患者48 例，患者均經(jīng)B 超診斷有胎盤殘留。平均年齡(26.51 ±8.64)歲，孕產(chǎn)次2 ～5 次，其中陰式分娩39 例，剖腹產(chǎn)9 例。治療組(中西醫(yī)結(jié)合方法治療)24 例中年齡24 －39歲;曾有人流史8 例，剖腹產(chǎn)史3 例;正常分娩14例，難免流產(chǎn)6 例，引產(chǎn)1 例，剖腹產(chǎn)3 例;胎盤粘連13 例，胎盤部分植入11 例;殘留面積31mm ×25mm－96mm×101mm;出血量50 －510mL;伴腹痛5 例。對(duì)照組24 例中年齡25 －37 歲;曾有人流史2 例，剖腹產(chǎn)史4 例;正常分娩14 例，難免流產(chǎn)4 例，引產(chǎn)1例，剖腹產(chǎn)5 例;胎盤粘連12 例，胎盤植入12 例;殘留面積最大25mm×23mm－91mm×102mm;出血量50 －390mL;伴腹痛1 例。2 組患者在殘留面積大小、出血量、性別、年齡、病程等方面比較均無(wú)顯著差異(P ＞0.05)。

1.2治療方法

治療組:采用自擬逐盤湯結(jié)合小劑量米非司酮。米非司酮25mg 晨起頓服，連用7 日;同時(shí)服用逐盤湯。逐盤湯組成:當(dāng)歸10g，川芎6g，紅花6g，益母草10g，天花粉10g，桃仁12g，炙甘草9g，炮姜6g，南山楂15g，五靈脂10g，蒲黃10g。每日1 劑，水煎分早晚2 次服。

對(duì)照組:米非司酮75mg，晨起頓服，連用7 日。

以上治療半個(gè)月為一療程。服藥前均作肝、腎功能及三大常規(guī)檢查;每1 周行子宮B 超跟蹤檢查。

1.3 療效判斷

本次治療觀察對(duì)比指標(biāo)包括出血時(shí)間、殘留物排出時(shí)間和綜合療效。綜合療效的判定標(biāo)準(zhǔn)如下:體征完全消失，B 超示子宮內(nèi)殘留物完全排出者為痊愈;體征消失，B 超示子宮內(nèi)殘留物面積縮小2/3以上，植入組織與周圍組織完全松動(dòng)、脫離，殘留組織已下移到宮口處者為有效;體征未消失，B 超示殘留組織縮小不足2/3，未與子宮肌層脫離者為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 10 統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組中10 例患者于用藥后7 天內(nèi)陰道流血停止，B 超檢查宮內(nèi)回聲正常;13 例患者均在10 －14 天內(nèi)流血停止，B 超檢查宮腔內(nèi)無(wú)組織殘留，內(nèi)膜線清晰，治愈率95.8%。對(duì)照組中7 例患者于用藥后7 天內(nèi)陰道流血停止，B 超檢查宮內(nèi)回聲正常;10 例患者均在10 －14 天內(nèi)流血停止，B 超檢查宮腔內(nèi)無(wú)組織殘留，內(nèi)膜線清晰，治愈率70.8%。治療組治療2 周后治愈率、總有效率均明顯高于對(duì)照組(均P ＜0.05)。詳見表1、2。

表1 2 組不同時(shí)間殘留胎盤排出情況

表2 2 組治療胎盤殘留療效比較 例

3 討論

近年來(lái)隨著多次人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎上升，導(dǎo)致再次妊娠胎盤、胎膜粘連、植入的發(fā)生率增加，產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤、胎膜、蛻膜殘留的病例增多。由于殘留的胎盤、胎膜組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、陰道反復(fù)出血，如果處理不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)造成陰道突然大出血，導(dǎo)致貧血、休克、感染，必要時(shí)需切除子宮，甚至危及生命［2］。遇此情況，臨床上多采用刮宮、化療、縮宮、抗感染治療，雖然效果不錯(cuò)，但多次清宮給患者造成心理恐懼和生理上的創(chuàng)傷。特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)慎重，因?yàn)楣螌m可造成子宮原切口再損傷，導(dǎo)致更多的流血。

本研究采用米非司酮聯(lián)合逐盤湯治療，療效可靠。米非司酮為受體水平拮抗孕激素，能夠?qū)乖型档驮型钚?，使蛻膜失去支持，子宮平滑肌失去抑制，引起蛻膜退化剝落，因而對(duì)胎盤殘留有治療作用。但是，大量劑使用米非司酮會(huì)損害肝腎，還會(huì)引起閉經(jīng)、惡心、嘔吐或乳汁減少等不良反應(yīng)。因而，筆者采用小劑量米非司酮配合中藥進(jìn)行治療，兩者結(jié)合可以較快較好的使殘留胎盤組織脫落，促進(jìn)殘留胎盤組織自身吸收和排出，并使陰道出血較快消失;既改善了產(chǎn)婦的虛弱體質(zhì)，又對(duì)產(chǎn)婦胃腸無(wú)副作用，對(duì)肝腎無(wú)損傷，且可使產(chǎn)婦避免再次手術(shù)的痛苦，平穩(wěn)度過(guò)圍產(chǎn)期。

本病在中醫(yī)古籍中雖無(wú)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸入“胞衣不下”、“息胎”、“惡露不下”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)為產(chǎn)后沖任受損，瘀血阻滯于胞宮。治療以活血化瘀、祛瘀生新立法。本研究所用逐盤湯是在《傅青主女科》中專治產(chǎn)后惡露不盡的生化湯基礎(chǔ)上加減變化而來(lái)，具有不良反應(yīng)甚小，且不會(huì)發(fā)生異常癥狀反應(yīng)。方中益母草、當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，有助于吞噬細(xì)胞將壞死組織吞噬，且對(duì)內(nèi)部組織的血液循環(huán)可發(fā)生良好功效;天花粉可消炎，促進(jìn)絨毛環(huán)死;川芎能行血中之氣，對(duì)子宮排異作用有很好的效果;炮姜溫經(jīng)止血止痛。諸藥并用，從當(dāng)前的醫(yī)學(xué)角度分析，本方運(yùn)用于子宮收縮之后產(chǎn)生的作用是多方面的，其不僅能夠刺激子宮興奮，還能對(duì)子宮平滑肌產(chǎn)生抑制作用，從而加快了子宮收縮功能的恢復(fù)，這對(duì)于促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，加快子宮內(nèi)膜修復(fù)，以及抗凝、抗炎、鎮(zhèn)痛等方面是很有幫助的，且無(wú)任何毒副作用，不影響哺乳。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:244。

［2］王澤華，沈恬·晚期妊娠引產(chǎn)的循證評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，20(2):9