★ 俞益火 田治標(biāo) 吳錦西 毛思學(xué) 張清 李祥波 石思超 李曉江（重慶市梁平縣人民醫(yī)院骨一科 梁平405200）

肢體腫脹是骨折術(shù)后常見的癥狀，腫脹的嚴(yán)重度、消退速度直接影響到骨折及傷口愈合的快慢，嚴(yán)重的腫脹可以導(dǎo)致切口感染、組織壞死、延遲愈合、深靜脈血栓形成以及骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。2010年10月-2011年10月，筆者采用五皮飲加減治療骨折術(shù)后肢體腫脹，與靜脈滴注20%甘露醇對(duì)照組相比，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確的下肢骨折手術(shù)史；（2）術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹。肢體腫脹分度：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，參考軟組織損傷癥狀分級(jí)量化表制訂。輕度（I度）腫脹：較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹，中心高度＜0.5cm。中度（Ⅱ度）腫脹：皮紋消失，但無(wú)水泡，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度為0.5cm-1cm。重度（Ⅲ度）腫脹：皮膚重度腫脹，出現(xiàn)水泡，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度＞1cm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡l8-65 歲，性別不限；（3）術(shù)后未予其他利水消腫藥者；（4）無(wú)神經(jīng)、血管損傷者；（5）患者知情同意，依從性好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）全身情況差，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（2）依從性差，不能配合研究；（3）存在有出血傾向疾??；（4）骨筋膜室綜合征及深靜脈栓塞，以及腫瘤壓迫所導(dǎo)致腫脹；（5）心、腎、肝、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病導(dǎo)致的肢體腫脹；（6）未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效或資料不全者；（7）孕婦除外；（8）排除因各種器械原因所造成的肢體腫脹。

1.4 一般資料

65例下肢骨折術(shù)后患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組32 例，男15 例，女17 例；年齡17-64 歲；平均（33.2±17.45）歲；股骨干骨折6 例，脛腓骨折26 例；用藥前腫脹度（10.12±5.33）%。對(duì)照組33例，男17例，女16 例；年齡16-65 歲，平均（35.6±16.45）歲；股骨干骨折9 例，脛腓骨折24 例；用藥前腫脹度（9.98±4.91）%。2 組在治療前性別、年齡、受傷部位、腫脹度比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.5 治療方法

2 組術(shù)后均予抬高患肢、預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組靜脈滴注20%甘露醇250mL，每天2 次。治療組口服五皮飲加減湯（生姜皮9 g、桑白皮9 g、陳橘皮9 g、大腹皮9 g、茯苓皮24 g、桃仁12 g、丹參10 g、川牛膝6 g、當(dāng)歸12 g），上藥加水500mL，煎至200mL，每日1劑，溫服。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后腫脹度及消腫度。測(cè)量方法：用皮尺測(cè)量腫脹最明顯處的肢體周徑的長(zhǎng)度（mm）。腫脹度=[（患肢的肢體周徑一健肢相同部位周徑）／健肢相同部位周徑]×100%。消腫度=用藥前的腫脹度一用藥后的腫脹度。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定：（1）顯效：疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀、體征積分減少I＞70%、＜95%，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；（2）有效：疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀、體征積分減少≥30%、＜70%，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善；（3）無(wú)效：疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀、體征積分減少不足30%，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 2組術(shù)后7天消腫度比較（±s）

表1 2組術(shù)后7天消腫度比較（±s）

注：與治療前比*P＜0.01；與對(duì)照組比較△P＞0.05

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表2 2組術(shù)后14天治療效果比較 例

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：骨折術(shù)后機(jī)體的最初反應(yīng)是炎癥，釋放各種生物化學(xué)因子、蛋白酶類對(duì)微循環(huán)產(chǎn)生影響，出現(xiàn)小血管痙攣、微循環(huán)瘀滯，血流緩慢，紅細(xì)胞聚集，血液粘度增加并從靜脈滲出，組織間液增加，局部出現(xiàn)腫脹；術(shù)后72 小時(shí)是創(chuàng)面肉芽組織形成初期，創(chuàng)面下血管擴(kuò)張充血，血流停滯，微小血栓，水腫，少量纖維滲出，輕度出血或血塊形成，由于炎癥反應(yīng)對(duì)微循環(huán)的影響，致使肢體發(fā)生腫脹；手術(shù)麻醉使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，“肌泵”功能喪失，導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，以及術(shù)后傷肢長(zhǎng)時(shí)間固定及臥床休息等因素，均可使血流緩慢，組織水腫。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)骨折術(shù)后肢體腫脹的治療方法有：休息、抬高患肢、加壓包扎、動(dòng)靜脈泵治療、藥物治療及各種理療方法等。其中藥物治療以甘露醇和七葉皂苷鈉為最常用。但甘露醇容易導(dǎo)致水鹽代謝失衡，急性腎功能損害及心臟負(fù)擔(dān)等副作用。七葉皂苷鈉易引起局部刺激、靜脈硬化，嚴(yán)重者發(fā)生靜脈炎，部分患者有頭暈、心慌、口干、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐升高等副作用[1]。

肢體腫脹在骨折術(shù)后極為常見，不同程度的腫脹，對(duì)于疾病的發(fā)展預(yù)后也不盡相同，嚴(yán)重的肢體腫脹，伴隨者明顯疼痛，或出現(xiàn)張力性水泡，甚至骨靜脈室綜合癥，以至造成缺血性肌攣縮及肢體壞死。若能早期盡快消除肢體腫脹，不盡可以縮短骨折愈合時(shí)間，而且可以避免或減少并發(fā)癥發(fā)生。病理學(xué)認(rèn)為，損傷后由于瘀血的存在使血流不暢，毛細(xì)血管通透性增加，血漿由血管進(jìn)入組織間隙，形成“瘀血性水腫”，同時(shí)靜脈端的血壓因靜脈瘀血而升高，組織間液回流困難，造成液體在組織間隙潴留而形成水腫。所以在損傷之后，局部的瘀水互為因果，是肢體腫脹的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是有機(jī)的整體，“瘀血”雖為局部筋骨損傷的病理產(chǎn)物，但亦可成為致病因素，影響臟腑氣血的生理功能，使氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)失調(diào)不能正常輸布津液，導(dǎo)致水飲外溢，滯留于皮肉肌膚之間而見腫脹。故《血證論》有“瘀血既久，化為痰水”、“血病不離于水，水病不離于血”、“血積既久，亦能化為水”之說。骨折以及骨折術(shù)后，均因血離經(jīng)脈，淤積不散而致氣血不通，肢體瘀、腫、痛，瘀為本，腫為標(biāo)[2]?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫?！敝w創(chuàng)傷后出現(xiàn)腫脹乃以氣滯血瘀為主，在骨傷科三期辨證上屬于初期，因此治療上以利水消腫，活血祛瘀為主，腫消瘀去，氣行絡(luò)通，則筋續(xù)骨愈。

五皮飲初載于《華氏中藏經(jīng)》，書中曰：“治男子?jì)D人脾胃停滯，頭面四肢悉腫。心腹脹滿，上氣促急，胸膈煩悶，痰涎上壅，飲食不下。行步氣奔，狀如水病?！逼僦薪梗ㄕ{(diào)水道，運(yùn)化水濕。方中生姜皮、桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮具有健脾利水滲濕功效，脾屬中焦，通調(diào)水道，運(yùn)化水濕，諸藥合用，健脾運(yùn)濕、利水消腫。平樂郭氏正骨五代傳人高云峰說：“腫不消則骨不長(zhǎng)，瘀不去則骨不能接”[3]。故方中加用桃仁、丹參、川牛膝、當(dāng)歸活血化瘀，消腫止痛。現(xiàn)代研究證實(shí)，活血化瘀利水中藥復(fù)方能夠改善全血粘度和血漿粘度，提高紅細(xì)胞變形能力，降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)，抑制血小板聚集，這些作用都將有助于降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，維持組織正常代謝[4]。

本次研究結(jié)果表明，治療組在疼痛程度、腫脹度、治療效果方面優(yōu)于對(duì)照組。說明五皮飲加減治療下肢骨折術(shù)后肢體腫脹有著更明顯作用，且未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，價(jià)格低廉，是下肢骨折術(shù)后腫脹的理想藥物。

[1]彭灼文，李惠冰，許小志.β-七葉皂苷鈉四肢創(chuàng)傷及其手術(shù)后腫脹的療效和安全性[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2005，24（5）：370.

[2]李俊海，黃炳生，王慶浦，等.中藥消腫湯治療四肢骨折術(shù)后腫脹的療效觀察[J].北京中醫(yī)，2006，25（12）：738-739.

[3]郭維維.平樂正骨[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995：63.

[4]莫霄云，錢海凌，李麗.活血化瘀利水中藥復(fù)方對(duì)老齡老鼠自由基和血液流變學(xué)的影響[J].遼寧中醫(yī)藥雜志，2004，31（5）：436-437.