王 方 吳 強

河南省安陽市人民醫(yī)院骨科，河南安陽 455000

目前，隨著胸腰椎手術(shù)開展的增多，術(shù)后切口感染成為胸腰椎手術(shù)最為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率通常在0.7%～11.9%[1],處理不當往往形成竇道、長期不愈合，嚴重者可引起化膿性蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至危及患者生命?；仡櫡治?007年1月—2012年8月該院行胸腰椎后路外科手術(shù)的278例患者，其中發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染19例，探討其發(fā)生的相關(guān)因素及其防治措施。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院實行胸腰椎后路外科手術(shù)且隨訪超過12個月的278例患者進行回顧性研究，其中男105例，女173例，年齡34～76歲，平均51.7歲，隨訪4～36個月，平均11.2個月。手術(shù)方式：胸椎管狹窄癥15例，行后路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)；腰椎椎管狹窄癥154例，行后路椎管減壓髓核摘除椎間融化內(nèi)固定術(shù)；腰椎間盤突出癥109例，行后路髓核摘除椎間融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)部位感染的診斷和處理措施

19例患者于術(shù)后40 d 內(nèi)出現(xiàn)傷口處疼痛、紅腫、滲出，并逐漸出現(xiàn)傷口裂開形成竇道，查血常規(guī)白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，血沉增快，C 蛋白反應(yīng)呈陽性。所有患者均行傷口分泌物細菌培養(yǎng)，6例為金黃色葡萄球菌，5例為大腸桿菌，1例為陰溝腸桿菌，2例為表皮葡萄球菌，5例培養(yǎng)陰性。所有19例感染的患者均行局部擴創(chuàng)開放換藥引流，并且根據(jù)藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療，其中3例行二次清創(chuàng)灌洗引流術(shù)，1例行內(nèi)固定物取出清創(chuàng)灌注引流術(shù)。

1.3 觀察指標

所有患者均隨訪4～36個月，觀察非感染組（A組）和感染組（B組）的年齡、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、引流量、手術(shù)節(jié)段數(shù)量、術(shù)前晨起空腹血糖、脂肪厚度。其中脂肪厚度是通過術(shù)前MRI 測量L4水平、正中矢狀位圖像進行。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計資料采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件包進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示。組內(nèi)比較采用t 檢驗。

2 結(jié)果

胸椎管狹窄癥后路椎管減壓內(nèi)固定15例中發(fā)生感染1例(1／15，6.7%)；腰椎椎管狹窄癥后路椎管減壓髓核摘除椎間融化內(nèi)固定154例中發(fā)生感染7例(7／154，4.5%)；腰椎間盤突出癥后路髓核摘除椎間融合內(nèi)固定109例發(fā)生感染11例(11／109，10.1%)；胸腰椎手術(shù)部位感染總發(fā)生率為6.8%(19／278)。經(jīng)過治療，所有患者臨床癥狀均顯著緩解，全部19例患者均治愈出院，未發(fā)生嚴重的臨床并發(fā)癥。

在兩組患者中,B組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量和術(shù)前血糖明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),B組的手術(shù)節(jié)段數(shù)量及皮下脂肪厚度高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組年齡和引流量的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)部位感染的相關(guān)因素比較（±s）

表1 兩組手術(shù)部位感染的相關(guān)因素比較（±s）

組別A組B組P年齡(歲)51.6±13.2 53.4±15.4 0.571 1手術(shù)時間(h)2.8±1.1 3.5±1.2 0.008 2手術(shù)出血量(mL)引流量(mL)手術(shù)節(jié)段(個)487±53.7 521±37.6 0.007 2 336±53.8 352±42.5 0.206 3 1.7±0.5 2.0±0.4 0.011 2術(shù)前血糖(mmoL)6.3±1.2 7.1±1.5 0.006 3脂肪厚度(mm)23.2±4.2 25.2±4.5 0.047 1

3 討論

3.1 胸腰椎后路手術(shù)部位感染的相關(guān)因素

胸腰椎后路手術(shù)部位感染的發(fā)生與3種因素有關(guān)：①患者的體質(zhì)；②外科手術(shù)因素；③微生物因素。患者體質(zhì)因素包括吸煙、年齡、糖尿病、肥胖、酗酒、營養(yǎng)狀況差[2]。微生物因素主要與細菌生成含多糖-蛋白復合物的膜有關(guān)，該生物膜具有粘附性能使細菌附著于植入人體內(nèi)的金屬表面難以被吞噬，同時該膜也阻礙抗生素穿過，造成深部感染。手術(shù)因素包括置入內(nèi)固定器械、術(shù)中失血量大、手術(shù)時間長、切口內(nèi)血腫形成、翻修手術(shù)以及多節(jié)段手術(shù)[3]，Maragakis 等[4]分析認為有器械置入的手術(shù)術(shù)后切口感染風險是無器械置入手術(shù)的2.8倍。

該研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間(P=0.008 2)、手術(shù)出血量(P=0.007 2)和術(shù)前血糖(P=0.006 3)與胸腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染明顯相關(guān)，手術(shù)節(jié)段數(shù)量(P=0.011 2)及皮下脂肪厚度(P=0.047 1)亦是發(fā)生術(shù)后感染的危險因素，而年齡(P=0.571 1)和引流量(P=0.206 3)兩組統(tǒng)計學無顯著性差異。該研究中胸腰椎后路手術(shù)部位感染率為6.8%，感染率高的原因是淺表感染也計算在內(nèi)。本研究的不足之處在于收集的樣本含量較小，感染組與未感染組患者數(shù)量相差較大，可能增大統(tǒng)計誤差。

3.2 胸腰椎后路手術(shù)部位感染的預防

預防措施包括預防性使用抗生素、遵守無菌技術(shù)和減少組織損傷。脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染中，病原菌以革蘭氏陽性菌為主，其次是革蘭氏陰性菌和厭氧菌，術(shù)前應(yīng)用抗生素以頭孢一代為首選，切口縫合前輔以局部用藥，能有效降低脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染率。Sweet 等[5]研究表明，在靜滴頭孢菌素基礎(chǔ)上，于切口縫合前切口處應(yīng)用萬古霉素粉劑可降低脊柱融合內(nèi)固定術(shù)的切口感染率。筆者認為切口處應(yīng)用萬古霉素粉劑對于高感染風險的患者比較適合，當然在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)該重視無菌操作技術(shù)，比如術(shù)者佩戴雙手套，手套破裂時及時更換手套，換藥時手部消毒避免交叉感染等。

在脊柱外科手術(shù)中，軟組織過度牽開或牽開時間過長會導致局部缺血、增加組織壞死，這在肥胖患者中更為明顯,因為皮下脂肪厚需要更大的牽引力進行術(shù)野顯露,同時,手術(shù)時間和切口長度也相應(yīng)增加,結(jié)果,肥胖患者組織壞死風險加大?？p合切口后，較厚的皮下組織會形成死腔，死腔內(nèi)積液會進一步增加術(shù)后感染風險,現(xiàn)已證明在此層內(nèi)放置引流會降低感染的風險[6]。

早期發(fā)現(xiàn)感染早期治療對于脊柱內(nèi)固定手術(shù)非常重要，脊柱術(shù)后CRP、ESR、WBC 術(shù)后測量值升高超過預期、持續(xù)升高或下降后再次升高、下降過慢或者在高位波動等，都提示可能存在感染[7]。

3.3 胸腰椎后路手術(shù)部位感染的治療

目前脊柱術(shù)后深部感染的治療方法主要為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括應(yīng)用足量敏感的抗生素，臥床制動、營養(yǎng)支持治療等；手術(shù)治療包括外科清創(chuàng)、留置沖洗管及引流管持續(xù)沖洗傷口、術(shù)后繼續(xù)全身應(yīng)用敏感抗生素、感染控制后二期縫合等。對于嚴重的感染，重復清創(chuàng)、延遲關(guān)閉和整形外科醫(yī)生的參與可能是必要的。

負壓封閉引流技術(shù)是一項已經(jīng)成熟的技術(shù)，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：使用VSD 負壓吸引材料能暫時的封閉創(chuàng)面，而傷口持續(xù)的負壓吸引能移除傷口里的分泌物，促進肉芽組織的生長。孫明舉等[8]將VSD 應(yīng)用于12例脊柱手術(shù)后的早期深部感染患者的治療，經(jīng)過隨訪，均未出現(xiàn)感染復發(fā)的情況，取得了較好的療效。

對于是否取出內(nèi)固定的問題，考慮到取出后可能導致骨折椎體高度的丟失、假關(guān)節(jié)形成、脊柱不穩(wěn)甚至截癱，長期臥床導致各種并發(fā)癥的發(fā)生率增加，所以建議先保留內(nèi)固定，盡早擴創(chuàng)引流并應(yīng)用敏感抗生素，這不僅為骨折的融合爭取了時間，同時也節(jié)省病人的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，手術(shù)節(jié)段多、時間長、出血量大、術(shù)前血糖高、皮下脂肪厚的患者傷口感染的風險大，手術(shù)前評估感染的風險，做好術(shù)前準備，有利于脊柱手術(shù)感染的早期預防，對于已經(jīng)發(fā)生的感染，盡早擴創(chuàng)引流并應(yīng)用敏感抗生素可以有效控制感染，利于傷口的早期愈合。

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