王 方 吳 強

河南省安陽市人民醫(yī)院骨科，河南安陽 455000

目前，隨著胸腰椎手術開展的增多，術后切口感染成為胸腰椎手術最為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率通常在0.7%～11.9%[1],處理不當往往形成竇道、長期不愈合，嚴重者可引起化膿性蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至危及患者生命?；仡櫡治?007年1月—2012年8月該院行胸腰椎后路外科手術的278例患者，其中發(fā)生術后手術部位感染19例，探討其發(fā)生的相關因素及其防治措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院實行胸腰椎后路外科手術且隨訪超過12個月的278例患者進行回顧性研究，其中男105例，女173例，年齡34～76歲，平均51.7歲，隨訪4～36個月，平均11.2個月。手術方式：胸椎管狹窄癥15例，行后路椎管減壓內固定術；腰椎椎管狹窄癥154例，行后路椎管減壓髓核摘除椎間融化內固定術；腰椎間盤突出癥109例，行后路髓核摘除椎間融合內固定術。

1.2 手術部位感染的診斷和處理措施

19例患者于術后40 d 內出現(xiàn)傷口處疼痛、紅腫、滲出，并逐漸出現(xiàn)傷口裂開形成竇道，查血常規(guī)白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，血沉增快，C 蛋白反應呈陽性。所有患者均行傷口分泌物細菌培養(yǎng)，6例為金黃色葡萄球菌，5例為大腸桿菌，1例為陰溝腸桿菌，2例為表皮葡萄球菌，5例培養(yǎng)陰性。所有19例感染的患者均行局部擴創(chuàng)開放換藥引流，并且根據(jù)藥敏試驗結果應用敏感抗生素治療，其中3例行二次清創(chuàng)灌洗引流術，1例行內固定物取出清創(chuàng)灌注引流術。

1.3 觀察指標

所有患者均隨訪4～36個月，觀察非感染組（A組）和感染組（B組）的年齡、手術時間、手術出血量、引流量、手術節(jié)段數(shù)量、術前晨起空腹血糖、脂肪厚度。其中脂肪厚度是通過術前MRI 測量L4水平、正中矢狀位圖像進行。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計資料采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件包進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示。組內比較采用t 檢驗。

2 結果

胸椎管狹窄癥后路椎管減壓內固定15例中發(fā)生感染1例(1／15，6.7%)；腰椎椎管狹窄癥后路椎管減壓髓核摘除椎間融化內固定154例中發(fā)生感染7例(7／154，4.5%)；腰椎間盤突出癥后路髓核摘除椎間融合內固定109例發(fā)生感染11例(11／109，10.1%)；胸腰椎手術部位感染總發(fā)生率為6.8%(19／278)。經(jīng)過治療，所有患者臨床癥狀均顯著緩解，全部19例患者均治愈出院，未發(fā)生嚴重的臨床并發(fā)癥。

在兩組患者中,B組的手術時間、手術出血量和術前血糖明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),B組的手術節(jié)段數(shù)量及皮下脂肪厚度高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組年齡和引流量的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術部位感染的相關因素比較（±s）

表1 兩組手術部位感染的相關因素比較（±s）

組別A組B組P年齡(歲)51.6±13.2 53.4±15.4 0.571 1手術時間(h)2.8±1.1 3.5±1.2 0.008 2手術出血量(mL)引流量(mL)手術節(jié)段(個)487±53.7 521±37.6 0.007 2 336±53.8 352±42.5 0.206 3 1.7±0.5 2.0±0.4 0.011 2術前血糖(mmoL)6.3±1.2 7.1±1.5 0.006 3脂肪厚度(mm)23.2±4.2 25.2±4.5 0.047 1

3 討論

3.1 胸腰椎后路手術部位感染的相關因素

胸腰椎后路手術部位感染的發(fā)生與3種因素有關：①患者的體質；②外科手術因素；③微生物因素?；颊唧w質因素包括吸煙、年齡、糖尿病、肥胖、酗酒、營養(yǎng)狀況差[2]。微生物因素主要與細菌生成含多糖-蛋白復合物的膜有關，該生物膜具有粘附性能使細菌附著于植入人體內的金屬表面難以被吞噬，同時該膜也阻礙抗生素穿過，造成深部感染。手術因素包括置入內固定器械、術中失血量大、手術時間長、切口內血腫形成、翻修手術以及多節(jié)段手術[3]，Maragakis 等[4]分析認為有器械置入的手術術后切口感染風險是無器械置入手術的2.8倍。

該研究中發(fā)現(xiàn)，手術時間(P=0.008 2)、手術出血量(P=0.007 2)和術前血糖(P=0.006 3)與胸腰椎術后手術部位感染明顯相關，手術節(jié)段數(shù)量(P=0.011 2)及皮下脂肪厚度(P=0.047 1)亦是發(fā)生術后感染的危險因素，而年齡(P=0.571 1)和引流量(P=0.206 3)兩組統(tǒng)計學無顯著性差異。該研究中胸腰椎后路手術部位感染率為6.8%，感染率高的原因是淺表感染也計算在內。本研究的不足之處在于收集的樣本含量較小，感染組與未感染組患者數(shù)量相差較大，可能增大統(tǒng)計誤差。

3.2 胸腰椎后路手術部位感染的預防

預防措施包括預防性使用抗生素、遵守無菌技術和減少組織損傷。脊柱術后手術部位感染中，病原菌以革蘭氏陽性菌為主，其次是革蘭氏陰性菌和厭氧菌，術前應用抗生素以頭孢一代為首選，切口縫合前輔以局部用藥，能有效降低脊柱手術術后切口感染率。Sweet 等[5]研究表明，在靜滴頭孢菌素基礎上，于切口縫合前切口處應用萬古霉素粉劑可降低脊柱融合內固定術的切口感染率。筆者認為切口處應用萬古霉素粉劑對于高感染風險的患者比較適合，當然在應用抗生素的同時，應該重視無菌操作技術，比如術者佩戴雙手套，手套破裂時及時更換手套，換藥時手部消毒避免交叉感染等。

在脊柱外科手術中，軟組織過度牽開或牽開時間過長會導致局部缺血、增加組織壞死，這在肥胖患者中更為明顯,因為皮下脂肪厚需要更大的牽引力進行術野顯露,同時,手術時間和切口長度也相應增加,結果,肥胖患者組織壞死風險加大?？p合切口后，較厚的皮下組織會形成死腔，死腔內積液會進一步增加術后感染風險,現(xiàn)已證明在此層內放置引流會降低感染的風險[6]。

早期發(fā)現(xiàn)感染早期治療對于脊柱內固定手術非常重要，脊柱術后CRP、ESR、WBC 術后測量值升高超過預期、持續(xù)升高或下降后再次升高、下降過慢或者在高位波動等，都提示可能存在感染[7]。

3.3 胸腰椎后路手術部位感染的治療

目前脊柱術后深部感染的治療方法主要為非手術治療及手術治療。非手術治療包括應用足量敏感的抗生素，臥床制動、營養(yǎng)支持治療等；手術治療包括外科清創(chuàng)、留置沖洗管及引流管持續(xù)沖洗傷口、術后繼續(xù)全身應用敏感抗生素、感染控制后二期縫合等。對于嚴重的感染，重復清創(chuàng)、延遲關閉和整形外科醫(yī)生的參與可能是必要的。

負壓封閉引流技術是一項已經(jīng)成熟的技術，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：使用VSD 負壓吸引材料能暫時的封閉創(chuàng)面，而傷口持續(xù)的負壓吸引能移除傷口里的分泌物，促進肉芽組織的生長。孫明舉等[8]將VSD 應用于12例脊柱手術后的早期深部感染患者的治療，經(jīng)過隨訪，均未出現(xiàn)感染復發(fā)的情況，取得了較好的療效。

對于是否取出內固定的問題，考慮到取出后可能導致骨折椎體高度的丟失、假關節(jié)形成、脊柱不穩(wěn)甚至截癱，長期臥床導致各種并發(fā)癥的發(fā)生率增加，所以建議先保留內固定，盡早擴創(chuàng)引流并應用敏感抗生素，這不僅為骨折的融合爭取了時間，同時也節(jié)省病人的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，手術節(jié)段多、時間長、出血量大、術前血糖高、皮下脂肪厚的患者傷口感染的風險大，手術前評估感染的風險，做好術前準備，有利于脊柱手術感染的早期預防，對于已經(jīng)發(fā)生的感染，盡早擴創(chuàng)引流并應用敏感抗生素可以有效控制感染，利于傷口的早期愈合。

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[3]繆錦浩,陳德玉.脊柱手術后切口感染的危險因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(3):246-249.

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