吳莉莉 沈 悅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇南京 210004

妊娠中羊水量<300 mL 者，稱為羊水過少，在產(chǎn)科臨床比較常見。羊水過少的發(fā)生率為0.4%～4%[1]，它可能發(fā)生在妊娠各個(gè)時(shí)期，但常見于妊娠晚期。由于其常合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥，易造成胎兒窘迫，新生兒窒息，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，故越來越引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視，現(xiàn)對該院2012年5—8月128例羊水過少病例進(jìn)行回顧性分析，探討分析羊水過少與妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、羊水糞染及胎兒窘迫、新生兒窒息的關(guān)系，指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院住院分娩的產(chǎn)婦中，羊水過少共128例，年齡23～42歲，平均28.1歲，孕33+5-41+2周，平均孕周38+3周，均為單胎，初產(chǎn)婦112例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。通過對產(chǎn)婦及產(chǎn)婦家屬進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，并進(jìn)行局部檢查和全身檢查，發(fā)現(xiàn)該組的128例產(chǎn)婦的身體健康狀況十分理想，均不存在既往病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠晚期羊水量少于300 mL 者，稱為羊水過少。診斷羊水過少的最重要的輔助檢查方法是B超。妊娠晚期羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）≤2 cm 為羊水過少，≤1 cm 為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）≤5 cm 診斷為羊水過少，≤8 cm 為羊水偏少[2]。目前多采用羊水指數(shù)法（AFI）診斷羊水過少。該方法比AFV 準(zhǔn)確可靠。以臍水平和腹白線為標(biāo)準(zhǔn)，分為4個(gè)象限，測量每個(gè)象限最大羊水池的垂直線，四者之和得到羊水指數(shù)[3]。也可用羊水量直接測量：破膜是以容器置于外陰收集羊水，或剖宮產(chǎn)時(shí)用吸引器收集羊水，但此法不能早期診斷[4]。

1.3 方法

回顧分析羊水過少病例中，B超的診斷符合率，胎心監(jiān)護(hù)，母體妊娠并發(fā)癥、分娩情況、孕周、胎兒窘迫、新生兒死亡、羊水糞染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前診斷符合率

在128例羊水過少的孕婦中，該院B超診斷羊水過少，與臨床分娩后檢測羊水過少符合為90.2%。

2.2 羊水過少與胎心監(jiān)護(hù)異常相關(guān)

在128例羊水過少的孕婦中，20例（15.63%）羊水過少的胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，包含出現(xiàn)頻發(fā)重度變異減速或晚期減速，經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，發(fā)生羊水糞染13例，新生兒窒息4例。

2.3 母兒并發(fā)癥及分娩方式比較

在128例羊水過少的孕婦中，羊水過少伴妊娠并發(fā)癥者統(tǒng)計(jì)如下：妊娠期高血壓、子癇前期23例，胎兒生長受限29例，孕周≥40 周56例，胎兒窘迫20例。在128例羊水過少的患者中，共有112例患者因產(chǎn)科因素，胎心監(jiān)護(hù)或胎心專家分析不達(dá)標(biāo)，羊水胎糞污染嚴(yán)重等行剖宮產(chǎn)術(shù)，見表1。

表1 128例孕婦并發(fā)癥情況分析[n（%）]

羊水量≤100 mL 患者中，胎兒窘迫16例，新生兒窒息4例，羊水糞染15例，新生兒死亡0例，剖宮產(chǎn)率占94.74%。而在羊水量100～300 mL 患者中，胎兒窘迫4例，新生兒窒息1例，羊水糞染3例，新生兒死亡0例，剖宮產(chǎn)率76.92%，兩組剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 128例孕婦分娩方式方式以及新生兒情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]

3 討論

羊水是維持胎兒生命的關(guān)鍵所在，妊娠16～18周后，胎兒尿液是羊水的重要來源。妊娠晚期胎兒通過吞咽羊水使得羊水量趨于平衡，保持羊水量相對恒定。羊水量能反映胎兒在宮內(nèi)的狀況，并給胎兒提供正常的發(fā)育環(huán)境[2]。一般羊水量36～38 周最多，38周后逐漸減少，羊水在妊娠40周后每周會(huì)減少335 mL，過期越久，減少越多[5]。羊水過少可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)肌肉畸形、畸足，使胎兒在分娩時(shí)受到阻礙，子宮壓迫胎兒胸部，導(dǎo)致胎兒肺部發(fā)育不全，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，胎兒死亡率高。

3.1 羊水過少發(fā)生原因

產(chǎn)婦羊水過少的主要原因是羊水的產(chǎn)生減少或吸收、外漏增加。部分原因不明。常見原因有：①胎兒畸形，以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主；②胎盤功能減退，過期妊娠、胎兒生長受限等；③羊膜病變；④母體因素，如妊娠期高血壓疾病可致胎盤血流減少[5]。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，羊水過少與妊娠期高血壓、子癇前期，過月妊娠有一定相關(guān)性，但部分原因不明。該文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，羊水過少患者當(dāng)中，妊娠期高血壓、子癇前期23例，胎兒生長受限29例，孕周≥40 周56例。充分證明羊水過少與這些因素密切相關(guān)。該文統(tǒng)計(jì)中同時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水量≤100 mL 與羊水量100～300 mL 的患者當(dāng)中，妊娠期高血壓、子癇前期，胎兒生長受限，孕周≥40 周的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3.2 羊水過少的B型超聲檢查

在分娩前，羊水過少主要依賴B超檢查，有報(bào)道指出B超診斷符合率達(dá)95.6%[6]，通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)該院檢出率為90.2%。通過B超檢查，能夠較好的診斷出羊水過少的情況。

3.3 羊水過少與胎兒窘迫、新生兒窒息的關(guān)系

胎兒宮內(nèi)缺氧即胎兒窘迫，是新生兒窒息甚至死亡的直接原因。約2/3 的新生兒窒息與胎兒窘迫有關(guān)，胎兒窘迫易發(fā)生低氧血癥及酸中毒，以致多臟器功能損害，甚至造成胎兒吸入羊水或胎糞并致腦組織損害，形成永久性神經(jīng)性后遺癥。嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后?？梢娧蛩^少對胎兒危害極大[7]。

羊水過少是胎兒宮內(nèi)慢性缺氧的早期表現(xiàn)。羊水的緩沖作用在羊水過少時(shí)會(huì)減弱，使得胎體與子宮壁接觸緊密，壓迫胎體及臍帶，使得臍帶不能很好的給胎兒供氧供血，使得胎兒缺氧缺血，從而引起胎兒腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，胎糞隨之排入羊水中，羊水污染影響胎兒胎盤循環(huán)，引起胎兒窘迫[8]。所以羊水量越少，羊水胎糞污染發(fā)生越多，胎兒窘迫發(fā)生率越高，新生兒窒息率越高[9]。該文統(tǒng)計(jì)中，胎心監(jiān)護(hù)異常診斷胎兒窘迫的羊水過少患者相比較，羊水量≤100 mL 患者中，胎兒窘迫16例，新生兒窒息4例，羊水糞染15例，新生兒死亡0例，而在羊水量100～300 mL 患者中，胎兒窘迫4例，新生兒窒息1例，羊水糞染3例，新生兒死亡0例，臨床數(shù)據(jù)見表1，表2，可見羊水量≤100 mL 患者中，羊水胎糞污染、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。說明羊水過少與圍產(chǎn)期不良結(jié)局密切相關(guān)，易發(fā)生胎兒窘迫，新生兒窒息，使得圍產(chǎn)兒死亡率增高，而羊水量越少，其發(fā)生羊水污染、胎兒窘迫及新生兒窒息率越高。

3.4 羊水過少分娩方式

羊水過少，臨床應(yīng)高度重視。胎兒足月，一旦診斷羊水過少，在排除胎兒畸形等情況下，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極采取必要的干預(yù)措施，多數(shù)以剖宮產(chǎn)為宜，從而避免了自然分娩時(shí)子宮收縮對胎兒的影響，有效的減少胎兒窘迫、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率[6]。該統(tǒng)計(jì)中，羊水量≤100 mL 患者中，剖宮產(chǎn)率占94.74%，而在羊水量100～300 mL 患者中，剖宮產(chǎn)率76.92%，臨床數(shù)據(jù)見表1，表2?？梢娧蛩俊?00 mL 患者中剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于100～300 mL組，相應(yīng)順產(chǎn)率降低，同時(shí)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。所以當(dāng)僅單純羊水過少，羊水量>100 mL 患者，無其他并發(fā)癥，如胎兒儲備功能好，宮頸條件成熟者可選擇陰道試產(chǎn)[12]，在分娩過程中胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)重度變異減速或晚期減速，或破膜時(shí)羊水少且胎糞污染嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，從而降低圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局，而羊水量≤100 mL 患者，應(yīng)多以剖宮產(chǎn)為宜。

在臨床工作中我們總結(jié)出，對于妊娠晚期羊水過少的患者，應(yīng)注意是否合并有其他高危因素，如妊娠期高血壓、子癇前期，胎兒生長受限，過期妊娠等，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，B超監(jiān)測羊水量及行胎心監(jiān)護(hù)檢查，依照臨床指征及時(shí)終止妊娠，放寬剖宮產(chǎn)的指征以避免圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

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