王 華 蘇蘭軍 馬志剛 成 業(yè) 李延濱

大咯血是危及生命的常見急癥，內(nèi)科保守治療的病死率達(dá)50%以上[1]。肺出血性疾病如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、腫瘤、炎癥等，病變部位主要為支氣管動(dòng)脈供血，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為臨床治療大咯血的有效方法，其他體循環(huán)血管如內(nèi)乳動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、甲狀頸干動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈及肺動(dòng)脈也可能參與肺部出血性疾病病灶的供血。內(nèi)乳動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈參與肺部出血性疾病病灶供血的報(bào)道較多[2]，而甲狀頸干動(dòng)脈參與肺出血性疾病病灶供血的報(bào)道較少。2007-11～2010-11保定市第二中心醫(yī)院共對(duì)142例咯血患者行介入治療，其中甲狀頸干動(dòng)脈參與肺出血性疾病病灶供血12例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007-11～2010-11保定市第二中心醫(yī)院收治142例大咯血患者，內(nèi)科治療均無效而行支氣管動(dòng)脈栓塞治療。其中甲狀頸干動(dòng)脈參與病灶供血12例，男9例，女3例；年齡32～86歲，平均（58±1）歲。本組患者1次咯血200 ml以上或1 d咯血200～500 ml以上，咯血原因?yàn)橹夤軘U(kuò)張9例、結(jié)核2例、原發(fā)性肺癌1例，所有患者于介入治療前均行胸部高分辨率64層螺旋CT掃描、血常規(guī)、肝腎功能、免疫四項(xiàng)、凝血等檢查。排除對(duì)比劑過敏、嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血機(jī)制障礙及腎功能不全者。

1.2 儀器與方法 采用西門子公司生產(chǎn)的具有路途指導(dǎo)功能的Axiom Artis-FA 800 mA血管造影機(jī)，美國(guó)Meorao高壓注射器，Mindray-T8有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)機(jī)，采用改良Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈[3]，置入5F動(dòng)脈鞘，送入5F-PIG導(dǎo)管行主動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈造影，尋找病灶供血?jiǎng)用}。對(duì)本組納入的12例發(fā)現(xiàn)甲狀頸干動(dòng)脈參與病灶供血患者行超選擇性甲狀頸干動(dòng)脈造影，并進(jìn)行甲狀頸干動(dòng)脈栓塞術(shù)，使用導(dǎo)管：COBRA導(dǎo)管、VE導(dǎo)管及3F微導(dǎo)管。

1.3 栓塞術(shù) 采取超選擇性甲狀頸干動(dòng)脈插管，于透視下緩慢注入聚乙烯醇微粒300～500 μm或500～700 μm，明膠海綿顆粒1 mm×1 mm×1 mm或明膠海綿條2 mm×2 mm×10 mm，致甲狀頸干動(dòng)脈血流停滯，觀察5～10 min后再造影觀察血流停滯無變化，撤管、鞘，壓迫止血，以彈力繃帶加壓包扎。

2 結(jié)果

2.1 甲狀頸干動(dòng)脈造影結(jié)果 本組12例患者均有甲狀頸干動(dòng)脈異常表現(xiàn)，如動(dòng)脈迂曲、增粗、擴(kuò)張，9例可見對(duì)比劑外溢，1例腫瘤染色、呈糊狀，1例動(dòng)靜脈分流。

2.2 介入栓塞治療情況 本組12例患者均行栓塞術(shù)，為保證栓塞治療的安全性，其中10例使用3F微導(dǎo)管（圖1），2例使用普通造影導(dǎo)管，9例使用聚乙烯醇微粒栓塞（圖2），其中3例聚乙烯醇微粒栓塞不理想又加用明膠海綿顆粒1 mm×1 mm×1 mm，3例使用明膠海綿顆粒1 mm×1 mm×1 mm、明膠海綿條2 mm×2 mm×10 mm。治療后11例患者咯血立即停止；1例栓塞后繼續(xù)行內(nèi)科治療，于3 d后咯血停止。

圖1 患者男，54歲，咯血。A.血管造影顯示左側(cè)支氣管動(dòng)脈發(fā)自左側(cè)甲狀頸干動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲；B.明膠海綿顆粒+美國(guó)COOK栓塞彈簧圈5 mm～3 cm栓塞后，支氣管動(dòng)脈血流停滯（箭）

圖2 患者男，67歲，咯血。A.血管造影顯示左側(cè)上肺葉支氣管動(dòng)脈發(fā)自左側(cè)甲狀頸干動(dòng)脈；B.聚乙烯醇微粒顆粒栓塞后左側(cè)上肺葉支氣管動(dòng)脈血流停滯（箭）

2.3 隨訪結(jié)果 分別于栓塞術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)12例患者進(jìn)行隨訪，隨訪期間12例患者無一例再出現(xiàn)咯血。1例出現(xiàn)咽部不適，1例出現(xiàn)吞咽困難，分別于1周和2周后癥狀消失。隨訪期未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血是一種速效的方法，出血控制率為85.0%～98.5%。部分難治性咯血與肺動(dòng)脈供血有關(guān)，部分患者雖然進(jìn)行了完整的支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，但仍不能即刻止血或短期復(fù)發(fā)，其中以慢性空洞型肺結(jié)核尤為明顯[4-6]。在行支氣管動(dòng)脈造影術(shù)時(shí)，一定要行鎖骨下動(dòng)脈造影，可以明確觀察內(nèi)乳動(dòng)脈或甲狀頸干動(dòng)脈是否參與肺部病灶供血。支氣管動(dòng)脈與縱隔、脊髓、頭頸有廣泛交通，肺部異常，如慢性炎癥或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，支氣管-肺血管交通更加突出[7]，經(jīng)胸膜體循環(huán)交通如肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、甲狀頸干動(dòng)脈分支均可為肺-支氣管供血，成為咯血的來源血管[7]。甲狀頸干動(dòng)脈參與肺部病灶供血后，盡可能用3F微導(dǎo)管超選甲狀頸干供血分支，行遠(yuǎn)端栓塞，如果近端永久性栓塞后，遠(yuǎn)端伴行動(dòng)脈會(huì)形成較豐富的側(cè)支，并喪失再次栓塞的路徑[3]。栓塞材料選擇美國(guó)COOK栓塞彈簧圈、聚乙烯醇微粒（300～500 μm，500～700 μm）、明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm×1 mm，2 mm×2 mm×2 mm）、明膠海綿條（2 mm×2 mm×10 mm）。盡量避免使用液體栓塞劑或較細(xì)小的顆粒，如明膠海綿粉末，因其可導(dǎo)致遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床堵塞，引起組織梗死。本組12例患者進(jìn)行了甲狀頸干動(dòng)脈栓塞，療效顯著，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

甲狀頸干動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈的第一段，為一短干，從鎖骨下動(dòng)脈分出后即分為甲狀腺下動(dòng)脈和肩胛上動(dòng)脈，分布于甲狀腺、咽、食管、喉、氣管及肩部肌、脊髓及其被膜等處，栓塞甲狀頸干動(dòng)脈時(shí)應(yīng)該將導(dǎo)管置于甲狀頸干動(dòng)脈遠(yuǎn)端肺部病灶供血?jiǎng)用}，栓塞時(shí)嚴(yán)防栓塞劑反流而致其他組織誤栓，甲狀頸干動(dòng)脈栓塞一般較為安全。因本組患者例數(shù)較少、隨訪時(shí)間短，有待于今后工作中積累更多經(jīng)驗(yàn)。

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