高獻明，陳 嘯，葉 玲

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

對于痔病的治療，目前臨床上的手術方式較多，對以脫垂為主的痔病主要采用吻合器痔環(huán)切術（PPH手術），該手術取得了較好的療效。但仍存在不足，如術后出現(xiàn)吻合口狹窄、肛門墜脹等并發(fā)癥［1］。開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器（tissue selecting therapy stapler，TST）的出現(xiàn)正是基于提高痔病療效的同時減少術后并發(fā)癥。于2012年10月—2013年1月我們對TST術與外剝內(nèi)扎術治療脫垂性痔病的效果進行了對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院收治的脫垂性痔病患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各45例，實驗組中男26例，女19例；年齡22～78歲，平均（50.09±12.87）歲；病程 0.08～20 a，平均（6.86±2.37）a；其中Ⅱ度 20例，Ⅲ度16例，Ⅳ度9例。對照組中男22例，女23例；年齡24～76歲，平均（45.62±14.35）歲；病程 0.05～18 a，平均（5.67±1.89） a；其中Ⅱ度22例，Ⅲ度18例，Ⅳ度5例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 根據(jù)《痔臨床診治指南（2006版）》

［2］將內(nèi)痔分為4度。① Ⅰ度：排便時帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔脫出；②Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納；③Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納；④Ⅳ度：可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。組間各變量計量資料用表示，計量資料采用t檢驗分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 治療方法

2.1 實驗組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后以碘伏常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無菌洞巾，再消毒肛管及直腸下段。暴露觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，根據(jù)不同的痔核個數(shù)選擇合適的開窗肛門鏡。適度擴肛至四指，以順利插入肛門鏡為度，使窗口正對欲切除的痔上黏膜，取出肛門鏡內(nèi)栓，于齒線上約2 cm處用2-0可吸收線荷包縫合窗口處突出的黏膜至下層，仔細檢查TST一次性吻合器后，逆時針旋轉(zhuǎn)吻合器的尾翼，將吻合器旋開至最大程度，將釘砧頭導入并置入直腸內(nèi)，荷包縫線打結(jié)在中心桿上，將縫線用帶線器分別從吻合器的兩側(cè)孔中拉出，適度持續(xù)牽拉縫合線，順時針旋緊吻合器的尾翼，打開保險，擊發(fā)時要用力，確保切除吻合瞬間完成，擊發(fā)后保持吻合器關閉狀態(tài)30 s，再將吻合器尾翼逆時針旋轉(zhuǎn)開，輕取出吻合器。檢查切除的黏膜組織的數(shù)目、大小和厚度，與開窗口數(shù)目是否對應。取出吻合器后要仔細反復檢查吻合口，如有搏動性出血或者可疑出血處須用3-0可吸收線行“8”字縫扎止血。對于吻合后出現(xiàn)的“耳朵”問題，以“7”號絲線基底部結(jié)扎。術畢，肛管內(nèi)置入復方角菜酸酯栓及管狀明膠海綿保護吻合口。

2.2 對照組 行經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術。

2組術后均予以中藥熏洗、微波、肛門局部換藥治療。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］，① 痊愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；②好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；③無效：癥狀和體征均無變化。

3.2 結(jié)果

3.2.1 2組總體療效比較 2組術后1個月統(tǒng)計療效，2組均全部治愈，總體療效差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2.2 2組觀察指標比較 見表1。

3.2.3 術后并發(fā)癥 2組術后均無肛管直腸狹窄、直腸陰道瘺、盆腔感染、吻合口炎等并發(fā)癥發(fā)生。90例患者電話隨訪3個月，無1例復發(fā)。

4 討 論

外剝內(nèi)扎術目前仍被認為是治療痔瘡的經(jīng)典術式之一。但此手術存在術后疼痛及傷口愈合時間長等問題，甚至個別產(chǎn)生肛門狹窄或失禁等嚴重并發(fā)癥。TST術以中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術為理論基礎，發(fā)揮分段齒形結(jié)扎術合理的保留皮橋、黏膜橋的部分，及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一優(yōu)點，針對PPH術，既有傳承，“懸吊”、“斷流”、“減積”的理論依據(jù)不變，又有發(fā)揚，采用只糾正痔病病變部位方式，保留正常的黏膜組織，減少植入鈦釘?shù)臄?shù)量，可降低肛門的不適感，最大限度地維護了肛門的精細感覺和舒縮功能，從而減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效預防肛門狹窄，更符合當代痔病手術微創(chuàng)化的理念。

表1 2組觀察指標比較（）

表1 2組觀察指標比較（）

注：與對照組比較，1） P＜0.01。

組別實驗組對照組n 45 45疼痛／%5（11.11）1）26（57.78）紙染或滴血／%6（13.33）1）43（95.56）尿潴留／%3（6.67）1）2（4.44）平均手術時間／min 25.5±6.71）36.2±3.6平均住院時間／d 7.13±3.241）15.71±6.06

TST術的注意事項：①縫線牽拉黏膜時應在脫出的對應部位，盡量切除多的黏膜；女性患者在收緊時需配合陰道指檢，防止損傷陰道后壁。②退鏡時要“一慢二輕柔三觀察”。③ 關閉吻合器時，切記欲速則不達，時間長約30 s止血效果會更好。④TST術無法解決外痔的問題，根據(jù)情況適當?shù)那谐騽冸x外痔，既可美觀肛門又可提高病人的滿意度。⑤吻合口兩端出現(xiàn)的搭橋，可在中間將其直接剪開，對突出明顯的“耳朵”不建議直接剪掉，最好采用結(jié)扎處理，在脫出方位的黏膜可適當?shù)亩嘟Y(jié)扎提高療效。

［1］關瑞劍，趙江寧，羅湛濱，等.混合痔PPH術后5年隨訪分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2009，15（4）：268-269.

［2］中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組，中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：131.