曾錦源，林智星，葉君健

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

腦脊液漏是腰椎間盤突出癥（LDH）術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生可導(dǎo)致切口延遲愈合、椎管內(nèi)感染、顱內(nèi)感染、低顱壓綜合征、假性硬脊膜囊腫、顱內(nèi)出血［1］等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對腦脊液漏的影響因素和病因的分析及正確的治療方法尤為重要。筆者對近年來在我科手術(shù)的264例腰椎間盤突出癥患者資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月—2013年2月我院骨科一區(qū)行腰椎后路手術(shù)的264例LDH患者，其中男144例，女120例；年齡 12～81歲，平均（49.2±13.0）歲。

1.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 行后路腰椎手術(shù)治療的LDH患者，包括合并腰椎管狹窄癥或（和）腰椎不穩(wěn)癥的病例。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 多節(jié)段（≥3個節(jié)段）的椎間盤退行性疾?。虎诤喜⒀祷摪Y；③ 合并術(shù)中需切開硬脊膜的腰椎疾病，如脊髓腫物等。

1.1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦脊液漏診斷須具備以下條件之一［2］：① 術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐且與姿勢有關(guān)，切口有大量淡紅色血性或清亮液體滲出；②手術(shù)中有硬脊膜損傷伴腦脊液漏，術(shù)后有清亮液體或大量淡紅色血性液體流出；③術(shù)后切口或引流管引流出大量淡紅色血性或清亮液體；④皮下積液穿刺抽出淡紅色或清亮液體；⑤經(jīng)脊髓造影明確診斷。

1.2 研究對象分組

1.2.1 依據(jù)LDH患者手術(shù)方式的不同，將其分為單純髓核切除術(shù)組（SDE組）和和后路椎間融合＋椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)組（PLIF＋PSF組）。本組病例SDE組共 70例，年齡 15～74歲，平均（39.4±13.9）歲；PLIF＋PSF組 194例，年齡 12～81歲，平均（51.4±11.7）歲。

1.2.2 依據(jù)同一間隙手術(shù)次數(shù)，將其分為初次手術(shù)組和再次手術(shù)組。本組病例初次手術(shù)組253例，年齡12～81歲，平均（49.23±12.87）歲；再次手術(shù)組 11例，年齡 31～75 歲，平均（50.1±13.5）歲。

1.2.3 根據(jù)術(shù)中探查所見腰椎間盤突出是否與硬膜囊或神經(jīng)根袖粘連，將病例分成無粘連組和粘連組。本組病例無粘連組82例，年齡12～76歲，平均（47.9±12.6）歲；粘連組 182 例，年齡 27～81 歲，平均（57.5±12.3）歲。

1.3 264病例中11例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。9例術(shù)中即發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷，肉眼見有腦脊液漏出，其中2例為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，分離粘連時損傷；1例為椎管減壓過程中，咬除椎板時撕裂硬脊膜；此3例患者均為硬脊膜囊背部縱向破裂口，不伴有明顯硬脊膜缺損。以上3例在直視下用4-0可吸收線縫合，后噴灑生物蛋白膠。另外6例為椎間盤突出與硬脊膜囊或神經(jīng)根袖粘連嚴(yán)重，分離并摘除髓核時損傷硬脊膜；其中4例為硬脊膜側(cè)腹部裂口，無明顯硬脊膜缺損，同上述方法予以修復(fù)；1例為硬脊膜囊腹側(cè)裂口，1例為硬脊膜囊根腋處裂口，術(shù)中難以縫合修復(fù)，遂于破裂口處放置明膠海綿，并在其上噴涂生物蛋白膠。余2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。

11例術(shù)后常規(guī)留置引流管，逐層嚴(yán)密縫合手術(shù)切口，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏者引流管口預(yù)留縫線1條以備拔管后打結(jié)閉合引流管口。

1.4 術(shù)后處理 全部11例患者，均予以全面細(xì)致處理。

1.4.1 全部11例患者術(shù)后均采取頭低腳高位。

1.4.2 應(yīng)用頭孢唑啉1 g，每12 h靜滴1次，預(yù)防性抗感染治療至拔除引流管。

1.4.3 引流管處理 11例腦脊液漏中4例患者采取早期拔管，即術(shù)后明確腦脊液漏診斷后立即拔除引流管；7例患者予持續(xù)硬膜外常壓引流，待引流量＜150 mL／d后直接拔除引流管。全部病例于拔管后在無菌操作下于引流管口處1號線縫合1針；若引流管口處有預(yù)留縫線，則直接打結(jié)閉合引流管口。

1.4.4 中醫(yī)治療 本組患者經(jīng)中醫(yī)辨證均予中藥“八珍湯”湯劑內(nèi)服，每天1劑，早晚飯后分2次溫服，連續(xù)服用7 d。服藥期間忌辛辣、油膩、生冷等食品。

1.4.5 積極換藥，確保敷料清潔干燥。

1.4.6 術(shù)后每日補充生理鹽水1 000 mL，降低由于大量腦脊液流失造成的低顱壓頭痛，并監(jiān)測電解質(zhì)，預(yù)防水、電解質(zhì)平衡紊亂。

1.4.7 給予粗纖維飲食、緩瀉劑，必要時予以灌腸保持大便通暢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件四格表資料的Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

264例患者中11例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，腦脊液漏的發(fā)生率為 4.17%（11／264）。

2.1 2種手術(shù)方式并發(fā)腦脊液漏發(fā)生率比較 見表1。

表1 2種手術(shù)方式并發(fā)腦脊液漏發(fā)生率比較

2.2 初次手術(shù)組與再次手術(shù)組腦脊液漏的發(fā)生率比較 見表2。

表2 初次手術(shù)組與再次手術(shù)組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率比較

2.3 粘連組和無粘連組術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率比較 見表3。

表3 粘連組與無粘連組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率比較

2.4 本組11例腦脊液漏患者切口均順利愈合，無1例發(fā)生切口感染、慢性竇道形成、下肢神經(jīng)壓迫癥狀、椎管內(nèi)感染、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)6～43個月，平均（23.2±7.5）個月隨訪，無腰背部切口慢性竇道形成。

3 討 論

3.1 LDH術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的原因分析 醫(yī)源性硬脊膜損傷是腦脊液漏產(chǎn)生的主要原因［3-4］：① 腰椎退變致椎板增生、黃韌帶肥厚甚至鈣化、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、腰椎間盤突出，導(dǎo)致硬脊膜與椎板、黃韌帶、髓核粘連緊密，術(shù)中咬除椎板、分離粘連、摘除髓核時均可發(fā)生硬脊膜損傷。②術(shù)中術(shù)野不清致操作誤傷。當(dāng)術(shù)中出血較多，特別是在椎內(nèi)靜脈叢破裂出血，更易導(dǎo)致手術(shù)視野不清，此時進(jìn)行分離粘連的硬脊膜及其他手術(shù)操作時，損傷硬脊膜的發(fā)生率將大大增加。

3.2 LDH術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的危險因素分析

3.2.1 手術(shù)方式的影響 單純髓核摘除術(shù)因為手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、出血量少，術(shù)中損傷硬脊膜風(fēng)險較低；而行PLIF＋PSF者，手術(shù)擴(kuò)大減壓范圍，手術(shù)創(chuàng)傷大、較復(fù)雜、出血量較多，增加術(shù)中損傷硬脊膜風(fēng)險。本組病例行PLIF＋PSF組出現(xiàn)腦脊液漏發(fā)生率較SDE組有顯著性差異。因此，我們認(rèn)為PLIF＋PSF為LDH術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的危險因素之一。

3.2.2 同間隙再次手術(shù)的影響 由于初次手術(shù)破壞了局部的正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后大量瘢痕組織形成，并與神經(jīng)、硬脊膜互相粘連，局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，界限不清，再次行后路手術(shù)需要處理瘢痕組織和粘連，增加硬脊膜撕裂可能［5］。同時，瘢痕組織血運豐富，術(shù)中出血多，影響手術(shù)視野，手術(shù)損傷硬脊膜甚至神經(jīng)根、脊髓，造成嚴(yán)重并發(fā)癥的的風(fēng)險大大增加。再次手術(shù)組腦脊液漏發(fā)生率為18.18%，明顯高于初次手術(shù)組的3.56%，雖然其結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.071），但我們考慮為樣本因素所致。因此，我們認(rèn)為同間隙再次手術(shù)也是LDH術(shù)后腦脊液漏的危險因素之一。

3.2.3 椎間盤突出與硬脊膜囊或神經(jīng)根袖粘連的影響 突出的椎間盤髓核與硬脊膜囊或神經(jīng)根袖粘連，在手術(shù)分離粘連、摘除髓核過程中增加腹側(cè)或根腋處硬脊膜囊損傷風(fēng)險，且該處粘連位置深在，硬脊膜囊及神經(jīng)根袖位于其淺層，分離該粘連難度相對較高。本組病例粘連組發(fā)生率為6.04%，明顯高于無粘連組的0.00%。因此我們認(rèn)為，腰椎間盤突出與硬脊膜囊或神經(jīng)根袖粘連為腰椎術(shù)后腦脊液漏的危險因素之一。

3.2.4 術(shù)者經(jīng)驗不足、技巧欠佳，手術(shù)操作不熟練、粗暴或?qū)πg(shù)中困難估計不足等均可導(dǎo)致硬脊膜損傷，引起腦脊液漏。因此，術(shù)者手術(shù)技術(shù)水平也應(yīng)被考慮為LDH術(shù)后腦脊液漏的危險因素。

3.2.5 腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏應(yīng)首選非手術(shù)治療。本組予以中藥八珍湯煎服，療效滿意。八珍湯有氣血雙補功效，能提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，故效果良好。

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［5］曹巖，郭昭慶，齊強，等.后路減壓融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（1）：26-29.