張曉華 潘艷芳 楊松淞

（1.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫(yī)藥大學2010級碩士研究生，廣東 廣州 510407）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是一種雌激素依賴性和自身免疫反應(yīng)疾病，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（簡稱EMA）是婦科的難治之癥，其病情復雜，治療棘手，臨床多首選手術(shù)治療。但因囊腫有較強的種植生長能力，故術(shù)后易復發(fā)。有資料顯示：無論手術(shù)或藥物治療皆具有較高的復發(fā)率，其1 a復發(fā)率為23.3%，3 a復發(fā)率為40.0%［1］。本研究采用中藥周期療法加保留灌腸綜合干預卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復發(fā)，取得了較好的療效，并進行了一些免疫指標的觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將于2010年9月—2012年7月在廣州市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診和住院部就診的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后且符合腎虛血瘀證的患者60例納入研究，按就診順序隨機分為治療組和對照組各30例。治療組年齡21～50歲，平均年齡（32.25±4.75）歲；病程 3～89 月，平均病程（25.81±3.27）月；囊腫直徑 3.6～12.3 cm，平均（7.74±1.56）cm；術(shù)中根據(jù)美國生育協(xié)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期評分標準，其分值為 20～72 分，平均（38.76±5.49）分。對照組年齡 18～49歲，平均年齡（30.34±4.35）歲；病程 1～115月，平均病程（26.65±6.29）月；囊腫直徑4.2～11.8 cm，平均（6.97±1.99）cm；術(shù)中評分值為23～77分，平均為（37.18±4.61）分。2組患者在年齡、病程、囊腫大小及術(shù)中評分值方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 復發(fā)的診斷標準 參照文獻［2］，① 治療后癥狀停止又重新出現(xiàn)，臨床上根據(jù)以下幾點進行診斷：疼痛、持續(xù)不孕、婦科體檢陽性；② 卵巢腫瘤相關(guān)抗原CA125＞35 U／mL；③ 腹腔鏡檢查或剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶。

1.2.2 中醫(yī)分型標準 參照文獻［3］，辨為腎虛血瘀證：經(jīng)行或經(jīng)后小腹墜痛，腰脊酸楚引及下肢和胯臀，頭暈?zāi)垦?，月?jīng)先后不定期，經(jīng)行前后量少淋漓，經(jīng)行量或多或少，或有血塊，不孕，即是受孕亦易流產(chǎn)，舌黯滯，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細而澀。

1.2.3 納入標準 ①凡符合本病的西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀者；②發(fā)病年齡在18～50歲；③病理診斷確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的患者。

2 治療方法

治療組采用中藥周期療法加保留灌腸治療，對照組口服丹那唑膠囊。

2.1 治療組 中藥內(nèi)服：術(shù)后3 d即開始服用中藥，根據(jù)腎之陰陽在月經(jīng)周期中的變化規(guī)律分4期治療，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。方法：本病的病機是腎虛血瘀，擬攻補兼施、活血化瘀、溫腎養(yǎng)精為治療的基本原則。治療期間可根據(jù)需要監(jiān)測排卵，以利受孕。①月經(jīng)期：活血化瘀，止血止痛。藥用：蒲黃炭（包）15 g，五靈脂、當歸各 10 g，紅花 6 g，益母草 15 g，乳香、沒藥（各）6 g，肉桂（焗）3 g，延胡索 15 g。②經(jīng)后期：補腎養(yǎng)精，化瘀消瘕。藥用：熟地黃、枸杞子各 12 g，山茱萸 10 g，當歸、丹參各 12 g，雞血藤 15 g，莪術(shù)10 g，鱉甲、香附各10 g。③ 排卵期：溫陽通絡(luò)促排卵，理氣活血。藥用：桂枝10 g，吳茱萸3 g，當歸12 g，川牛膝12 g，皂角刺、路路通各15 g，三棱、莪術(shù)各10 g，木香6 g，香附10 g。④ 經(jīng)前期：補腎助陽，活血化瘀。藥用：熟地黃12 g，赤芍10 g，川芎6 g，當歸 12 g，桃仁、紅花各 l0 g，淫羊藿 12 g，鹿角膠10 g，三棱、莪術(shù)各 10 g。

保留灌腸處方（采用中藥顆粒劑，華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）：大黃15，蒲黃12 g，五靈脂10 g，三棱 20 g，莪術(shù) 20 g，赤芍 30 g，丹參 30 g。中藥顆粒以開水80～100 mL充分溶解，置溫熱保留灌腸。術(shù)后無陰道流血即可開始，每天1次，以后每次月經(jīng)后3 d開始使用，經(jīng)期暫停，連續(xù)3個月經(jīng)周期。

2.2 對照組 術(shù)后3 d即可開始口服丹那唑膠囊（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.2 g／粒，批號：20020902），0.2 g／次，3 次 ／d，連續(xù) 3 個月經(jīng)周期。治療期間停用其他具有相關(guān)治療作用的藥物。

2.3 2組均于術(shù)前、治療后3個月分別檢測1次免疫指標CA125及子宮內(nèi)膜抗體、T淋巴細胞（CD3、CD4、CD8）

2.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 2組治療前后CA125情況比較 見表1。

表1 2組治療前后CA125情況比較（）

表1 2組治療前后CA125情況比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組n 30對照組30治療前治療后治療前治療后異常／%12（40.00）7（23.33）11（36.67）5（16.67）均值 ／（mIU／mL）31.15±12.13 17.81±8.231）2）28.02±10.13 22.69±9.02

3.2 2組治療前后EMAb變化比較 見表2。

表2 2組治療前后EMAb變化比較（n，%）

3.3 2組治療前后CD3、CD4、CD8指標比較 見表3。

表3 2 組治療前后 CD3、CD4、CD8 指標比較（）

表3 2 組治療前后 CD3、CD4、CD8 指標比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 30 30治療前治療后治療前治療后CD3／%60.90±6.07 65.08±7.851）2）61.05±4.80 69.21±6.391）CD4／%28.36±3.72 35.91±4.121）2）27.92±2.70 38.85±5.311）CD8／%37.83±4.09 27.02±3.821）2）38.89±5.75 31.13±4.31）CD4／CD8 0.77±0.18 1.33±0.391）2）0.69±0.23 1.22±0.381）

3.4 2組不良反應(yīng)情況 治療組中無出現(xiàn)不良反應(yīng)。對照組中有5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，于用藥20～50 d出現(xiàn)，潮熱1例，性欲減退2例，痤瘡1例，胃腸道反應(yīng)1例，合計不良反應(yīng)出現(xiàn)率為8.33%。

4 討 論

EMA是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的病理類型，無論是藥物或者手術(shù)治療均可能復發(fā)。其發(fā)病機制仍未完全闡明，主要有6種學說：子宮內(nèi)膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、免疫學說、遺傳學說、內(nèi)分泌學說［2］。此病的復發(fā)是指經(jīng)成功的藥物或手術(shù)治療數(shù)月以后，癥狀或病灶再次出現(xiàn)［3］。

現(xiàn)代中醫(yī)藥研究發(fā)現(xiàn)中藥有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)解內(nèi)分泌功能、改善血液流變性、調(diào)節(jié)免疫功能、促進異位內(nèi)膜凋亡、抑制血管形成等作用，可有效治療子宮內(nèi)膜異位癥。我們用中藥周期療法加保留灌腸干預卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復發(fā)療效較好，已總結(jié)發(fā)表文章，現(xiàn)進行其免疫機理的探討。

CA125是一種起源于胚胎體腔上皮的細胞表面抗原，主要是由卵巢癌細胞表達的腫瘤相關(guān)抗原。內(nèi)異癥患者CA125抗原高度表達，我們臨床上常監(jiān)測CA125用以觀察病情的進展和治療效果。中藥周期療法加保留灌腸治療可使CA125水平降低更明顯，表明治療組較對照組療效更為顯著。

在正常情況下，婦女免疫系統(tǒng)不與自身的子宮內(nèi)膜抗原發(fā)生反應(yīng)，只有當子宮外的內(nèi)膜抗原量增加，同時人體的免疫調(diào)節(jié)功能異常時，才可能發(fā)生自身免疫反應(yīng)，并產(chǎn)生大量EMAb而致病?？乖贵w結(jié)合沉積于子宮和異位病灶中，可通過激活補體，破壞子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，影響子宮內(nèi)膜功能［4］。本研究表明：2組對EMAb的轉(zhuǎn)陰率無統(tǒng)計學意義，表明中藥周期加保留灌腸治療與丹那唑?qū)MAb的轉(zhuǎn)陰率療效相當，但中藥周期療法加保留灌腸治療較丹那唑不良反應(yīng)明顯減少。

免疫學說主要包括由T細胞介導的細胞免疫和B細胞介導的體液免疫。T淋巴細胞是具有多功能的細胞群體，CD4和CD8是其中兩類重要的細胞亞群，是成熟T細胞不同亞群的表面標志，T細胞亞群能反映宿主免疫調(diào)節(jié)能力，CD4為輔助性T細胞，CD8為殺傷性T細胞。在正常情況下，CD4與CD8保持一定的比例，其所形成的T細胞網(wǎng)絡(luò)對于調(diào)控免疫反應(yīng)和維持免疫自穩(wěn)具有重要作用。無論全細胞及其亞群的數(shù)目異常或比例倒置，均可導致細胞免疫功能紊亂和免疫失調(diào)［5］，CD4／CD8 比值更能反映宿主細胞的免疫狀態(tài)。本實驗治療后比較，CD4／CD8比值有統(tǒng)計學意義，提示手術(shù)后中藥周期加保留灌腸應(yīng)用可能通過對細胞免疫和體液免疫的調(diào)節(jié)改善整體功能，從而達到防治EMA術(shù)后復發(fā)的目的。

［1］馬玲.中西醫(yī)聯(lián)合預防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復發(fā)的研究［J］.中國婦幼保健，2011，26（3）：364-365.

［2］石一復，呂時銘，鄭偉，等.子宮內(nèi)膜異位癥［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2002：12-23.

［3］朗景和.子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)與臨床研究：第1卷［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：249-255.

［4］張紹芬，朱關(guān)珍.子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)及口服丹那唑后免疫功能的變化［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（12）：747-748.

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