莫浩偉 唐偉泰 黃焜云

廣東省羅定市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東羅定 527200

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急癥之一，病死率、致殘率較高，在治療中，及時(shí)有效地清除血腫是挽救患者生命、改善預(yù)后的重要手段[1]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)是繼腦出血內(nèi)科治療和外科傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)后的一種新技術(shù)，具有快速、簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床醫(yī)師接受而得到廣泛應(yīng)用[2]。本院采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血49例，取得較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2011年10月本院收治的高血壓腦出血患者98例，其中，男63例，女35例，年齡35～88歲，平均（62.8±3.5）歲，出血量 30～180 mL。 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時(shí)間不超過(guò)3 d；（2）CT表現(xiàn)為幕上和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；（3）腦實(shí)質(zhì)出血量 ＞ 30 mL，丘腦出血量≥10 mL；（4）未出現(xiàn)腦疝；（5）呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定；（7）無(wú)其他嚴(yán)重合并癥；（6）排除有腦干出血、腦腫瘤出血、妊娠、1周前有細(xì)菌或病毒感染等[3]。全部患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各49例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均給予止血、脫水降低顱內(nèi)壓，使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、抗生素預(yù)防感染，控制高血壓，保護(hù)腦細(xì)胞及防治各種并發(fā)癥等內(nèi)科治療。并維持患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡，指導(dǎo)其進(jìn)行適量的肢體功能鍛煉。

1.2.2 觀察組（微創(chuàng)血腫清除引流術(shù)）：根據(jù)頭顱CT顯像來(lái)進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，穿刺針選擇長(zhǎng)度適宜，將顱骨及硬腦膜后鉆破，穿刺針換上鈍圓頭針芯，將穿刺針刺到血腫中點(diǎn)處，并在旁邊的孔連接引流管，用注射器將血腫內(nèi)的已被液化的物質(zhì)抽出，然后用0.9%NaCl溶液沖洗干凈，不間斷引流12~24 h后，在被抽空的血腫腔內(nèi)注入尿激酶2 000 U，然后放開(kāi)引流。

1.2.3 對(duì)照組（小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)）：CT定向下，選擇手術(shù)位置為血腫側(cè)邊，直切口處為顳側(cè)裂部，長(zhǎng)切口長(zhǎng)度4~5 cm，顱骨完全暴露為止。開(kāi)骨窗的直徑為2.5～3.0 cm，可通過(guò)椎板咬骨鉗將骨窗擴(kuò)大。硬腦膜的切開(kāi)形狀為“十”字形，于顳上回電凝皮質(zhì)1 cm，血腫部位的探查采用腦穿刺針，探查清楚位置后通過(guò)窄腦壓板沿穿刺針道進(jìn)入血腫腔，然后緩慢地將血腫吸出，并進(jìn)行沖洗。若有活動(dòng)性出血可通過(guò)雙極電凝進(jìn)行止血，若出現(xiàn)少量的滲血可用明膠海綿輕壓住片刻即可。確定沒(méi)有活動(dòng)性出血后，在血腫腔放置引流管。血腫殘留可由尿激酶治療。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：血腫清除徹底，無(wú)顯著臨床癥狀及生命體征。有效：血腫清除徹底，不良現(xiàn)象明顯減輕或基本消失。無(wú)效：血腫清除不徹底，臨床癥狀、體征仍存在。惡化：血腫清除不徹底，甚至有繼續(xù)流血現(xiàn)象，臨床癥狀、體征加重甚至死亡[4]?？傆行?（痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.88%，對(duì)照組總有效率為89.80%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥及神經(jīng)功能評(píng)分比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.69%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥及神經(jīng)功能評(píng)分比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱(chēng)高血壓性腦出血[5]。高血壓腦出血起病急，病死率高，并發(fā)癥多，后遺癥嚴(yán)重，開(kāi)顱血腫清除損傷大，對(duì)深部特別是丘腦及主要功能區(qū)的血腫清除比較困難[6]。高血壓腦出血治療的最終目的不是止血，減輕腦部受壓才是清除血腫的主要目的，從而盡量使受壓的神經(jīng)元恢復(fù)，防止和減輕繼發(fā)性腦損害。在清除出血的過(guò)程中應(yīng)以對(duì)腦組織所造成的創(chuàng)傷最小為前提[7]。目前，治療高血壓腦出血的手術(shù)方式有兩種：一是微創(chuàng)血腫抽吸清除術(shù)，二是開(kāi)顱清除血腫，其中開(kāi)顱清除血腫還包括小骨窗血腫清除和血腫清除去骨瓣減壓。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用液態(tài)正壓粉碎血腫，盡可能地將血腫液化并將碎物抽吸，使血腫清除徹底。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)易、療程不長(zhǎng)、創(chuàng)傷輕微、并發(fā)癥少、安全性好、清除血腫徹底、沒(méi)有盲區(qū)、易于引流、交叉感染機(jī)會(huì)小、術(shù)后恢復(fù)快、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等[8]。本組結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的觀察組總有效率為93.88%，對(duì)照組總有效率為89.80%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.69%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

總之，對(duì)于高血壓腦出血的治療，早期實(shí)施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是關(guān)鍵，可有效地預(yù)防血腫壓迫腦組織造成不可逆的損害，使神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，對(duì)提高治愈率，降低致殘率及死亡率，提高生存質(zhì)量有積極的意義，是一種理想的手術(shù)方法。

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[2]崔斌.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血 40例[J].安徽醫(yī)學(xué)， 2011， 32（9）：1288-1289.

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[4]施米德克．斯威特．神經(jīng)外科學(xué)（第四版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：740.

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[8]馮振發(fā).小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（16）：134-135．