張國春 馮善國 董振宇 李 廣

遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧大連 116105

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）是臨床常見的危重心血管疾病，雖然目前介入治療在可能是效果最好的，但在基層醫(yī)院溶栓仍是對AMI再灌注的主要治療方法[1]。近年來，AMI在老年人群明顯增加，本文就91例溶栓的AMI老年患者資料進(jìn)行回顧性研究，分析大于75歲老年人的臨床療效和安全性，為大于75歲老年人AMI的溶栓治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為本院2001年1月～2008年12月住院進(jìn)行溶栓治療的91例大于65歲老年患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性胸痛≥30 min；含服或靜脈滴注硝酸甘油未能緩解；心電圖至少兩個(gè)相臨導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV和（或）心肌損傷標(biāo)記物升高≥正常值高限2倍以上，均符合《心血管病治療指南和建議》標(biāo)準(zhǔn)[2]，無溶栓禁忌者給予靜脈溶栓，亦符合《心血管病治療指南和建議》標(biāo)準(zhǔn)。全部患者根據(jù)年齡大小分為兩組：小于75歲組47例，男性44例，女性3例，年齡 65～74歲，伴有高血壓 14例（29.8%），2型糖尿病 19例（40.9%）。大于75歲組 44例，男 32例，女12例，年齡 75～84歲，伴高血壓 26例（59.1%），2型糖尿病19例（43.2%）。

1.2 方法

回顧性分析兩組基本情況：女性比例、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史；患者入院相關(guān)指標(biāo)包括心率、心功能（Kilip法分四級）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心肌酶和血脂各項(xiàng)；患者溶栓后再通比例、心力衰竭并發(fā)癥和住院期間死亡率的差別。心率和心功能按入院時(shí)的情況統(tǒng)計(jì)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心肌酶譜和血脂各項(xiàng)均于入院后次日清晨抽取靜脈血測定。記錄溶栓成功病例（標(biāo)準(zhǔn)：胸痛在兩小時(shí)內(nèi)消失或明顯緩解，ECG抬高ST段在2 h內(nèi)下移≥50%，出現(xiàn)再灌注心律失常，CK-MB峰值提前在發(fā)病14 h內(nèi)或CK提前在16 h以內(nèi)）。每例患者均符合溶栓適應(yīng)證，無禁忌證，均于溶栓前口服阿司匹林300 mg，以后再口服2 d，后改為100 mg，每日 1次。尿激酶150萬U，加入0.9%NaCl溶液 100 mL中30 min內(nèi)滴完。肝素鈉5 000 U皮下注射，每日2次，共5 d。依病情選用硝酸甘油、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI及β受體阻滯劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料組間比較采用未配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用校正的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況的比較

大于75歲組在女性患病率方面顯著多于小于75歲組（P＜0.01），而在吸煙史方面顯著少于小于75歲組（P＜0.01），在糖尿病史、高血壓病史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 1。

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

大于75歲組在心率明顯快于小于75歲組 （P＜0.01），心功能明顯差于小于75歲組（P＜0.01），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而小于75歲組白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著

表 1 兩組基本情況的比較[n（%）]

多于大于75歲組（P＜0.01）。兩組心肌酶（CK-MB）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDHC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 2。

2.3 兩組臨床治療結(jié)果比較

兩組患者再通率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），大于75歲組并發(fā)心力衰竭和死亡率方面明顯多于小于75歲組（P ＜ 0.01）。 見表 3。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與大于75歲組比較，#P＜0.01，*P>0.05

組別 心率（/min） 心功能（級） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109） CK-MB（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）大于75歲組小于75歲組81.9±17.9 71.2±16.2#2.0±0.7 1.5±0.4#7.32±2.10 11.84±5.10#325.0±334.6 314.5±364.8*4.56±1.10 4.72±1.20*1.48±0.80 1.72±0.80*2.53±0.70 2.79±0.80*1.22±0.40 1.30±0.40*

表3 兩組臨床治療結(jié)果比較（n）

3 討論

近年來老年AMI患者逐漸增加，雖然急診冠狀動(dòng)脈介入治療是搶救AMI的有效手段，但對于未開展介入治療的基層醫(yī)院，溶栓仍是目前AMI再灌注的主要治療手段[2]，但隨著年齡的增加，溶栓的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。本文回顧性對照研究大于75歲老年人在基本情況、臨床指標(biāo)及臨床治療結(jié)果方面與小于75歲患者的差異性。

（1）在基本資料方面，大于75歲組女性患者明顯增加，這符合文獻(xiàn)報(bào)道[3]，女性冠心病發(fā)病年齡較男性平均延后8～10年，主要是雌激素的保護(hù)作用。在吸煙史方面，小于75歲組明顯高于大于75歲組，這也符合相關(guān)研究報(bào)道，吸煙是較年輕患者冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[4]，而兩組在糖尿病和高血壓方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示糖尿病和高血壓是所有冠心病患者的共同危險(xiǎn)因素。（2）在臨床相關(guān)指標(biāo)方面，大于75歲老年基礎(chǔ)狀態(tài)差，代償能力欠佳，故大于75歲老年組Killip分級高，心功能更差[5]，同時(shí)心率代償加快。近年來的研究表明，白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞的增加與再發(fā)的缺血事件直接相關(guān)[6]。而本組小于75歲組增加更明顯，可能因其應(yīng)激性增強(qiáng)所致。（3）在臨床治療結(jié)果方面兩組再通率無明顯差異，這提示梗死相關(guān)血管再通率不僅僅與年齡有關(guān)，且與實(shí)施溶栓治療時(shí)間、血壓狀態(tài)、梗死血管狀態(tài)、病情輕重等多因素有關(guān)。兩組在合并心力衰竭方面有顯著差異，隨著年齡增長，心臟基礎(chǔ)狀態(tài)明顯下降，心肌梗死合并心力衰竭的概率將明顯增加。而在死亡率方面大于75歲組也顯著高于對照組。13例死亡病例中，心力衰竭死亡6例，腦出血1例，消化道出血1例，心臟破裂2例，心律失常2例，原因不明1例。對照組死亡2例為心臟破裂和心力衰竭。大于75歲老年患者中，主要死亡原因?yàn)樾牧λソ撸牧λソ吲c溶栓藥物無關(guān)，更早開通血管反而減少心力衰竭發(fā)生率。雖然在大于75歲組出現(xiàn)1例腦出血和1例消化道出血，但與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。所以溶栓治療在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證前提下，對于大于75歲老年患者也是安全可行的。

[1]孫明莉，董均樹，孟繁錚.老年急性心肌梗死溶栓治療的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2005，7（14）：21.

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