汪文穎

江西省萬載縣人民醫(yī)院藥劑科，江西萬載 336100

抗菌藥物目前在臨床廣泛應(yīng)用，在取得較好的臨床療效的同時(shí)也存在著不合理應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的問題[1-3]。因此，制訂用藥規(guī)則，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用抗菌藥物，提高抗菌藥物的療效，有重要的臨床意義。本院于2012年1～12月開展目標(biāo)性監(jiān)以指導(dǎo)臨床合理用藥，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院各科出院病案的20%作為樣本。2011年10～12月抽取265例，其中，手術(shù)案例134例；開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)1年后，抽取同期2012年10～12月病案287例，其中手術(shù)案例149例。調(diào)查開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前后抗菌藥的應(yīng)用情況。所有進(jìn)入調(diào)查的患者住院時(shí)間均＞7 d。

1.2 調(diào)查方法

逐一登記所有患者抗菌藥物使用情況，主要內(nèi)容包括患者的一般信息、住院時(shí)間、臨床診斷、病原體檢查情況，以及用藥品種、目的、途徑、天數(shù)，是否聯(lián)合用藥、圍術(shù)期用藥、更換用藥等。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》判斷用藥是否合理正確，同時(shí)可參考抗菌藥物使用說明書。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 宏觀調(diào)控 對(duì)于全院抗菌藥物的使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，公布每月使用量在前6位的藥物。對(duì)于連續(xù)3個(gè)月排在前6位的藥物限制或停止使用。

1.3.2 規(guī)范化培訓(xùn) 修訂《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》，裝訂成冊(cè)發(fā)放至全院醫(yī)護(hù)人員手中，做到人手一份，并定期組織學(xué)習(xí)，采取知識(shí)講座、典型案例分析、小測(cè)試等形式，重點(diǎn)做好進(jìn)修、新上崗醫(yī)生的培訓(xùn)工作。

1.3.3 信息反饋 每月召開醫(yī)院感染通訊會(huì)，公布各科室抗菌藥物使用情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不合理用藥案例進(jìn)行分析，對(duì)于出現(xiàn)問題的科室、個(gè)人進(jìn)行教育并限期整改。

1.3.4 規(guī)范術(shù)前用藥 手術(shù)科室嚴(yán)格遵守圍術(shù)期給藥方法，對(duì)于接受清潔手術(shù)的患者，在術(shù)前0.5～1.0 h開始預(yù)防性給藥；若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過3 h，或失血量大于1 500 ml，則在手術(shù)中給予第二劑用藥，總預(yù)防時(shí)間不可超過24 h。污染手術(shù)患者根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間。

1.3.5 加強(qiáng)監(jiān)督 組織專業(yè)人員每周2～3次深入臨床科室調(diào)查，記錄抗菌藥物的使用情況，對(duì)于存在不規(guī)范用藥的情況，及時(shí)指出，督促相關(guān)科室立即整改。

1.4 觀察指標(biāo)

比較開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前后抗菌藥物使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

2011年10～12月抽取的265例病案中，抗菌藥物使用率為77.4%，其中預(yù)防用藥占52.5%，經(jīng)驗(yàn)用藥占21.1%，針對(duì)用藥占3.8%；2012年10～12月抽取的287例病案中，抗菌藥物使用率為65.5%，其中預(yù)防用藥占42.9%，經(jīng)驗(yàn)用藥占17.4%，針對(duì)用藥占5.2%，監(jiān)測(cè)后抗菌藥物使用率、預(yù)防用藥率均較監(jiān)測(cè)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)驗(yàn)用藥、針對(duì)用藥監(jiān)測(cè)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 監(jiān)測(cè)前后抗菌藥物使用情況的比較[n（%）]

2.2 監(jiān)測(cè)前后圍術(shù)期用藥情況

監(jiān)測(cè)后67.8%的患者采取了2 h內(nèi)預(yù)防用藥，較監(jiān)測(cè)前17.2%有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開展監(jiān)測(cè)前術(shù)后預(yù)防以4～7d為主，占56.0%；開展監(jiān)測(cè)后術(shù)后預(yù)防用藥以1～3 d為主，占53.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），術(shù)后給藥天數(shù)縮短（表 2）。

表2 監(jiān)測(cè)前后圍術(shù)期用藥情況的比較[n（%）]

3 討論

臨床合理用藥指以藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)為基礎(chǔ)，臨床正確、合理地選擇藥物，包括藥物的劑量、劑型、給藥方法、聯(lián)合應(yīng)用等多個(gè)環(huán)節(jié)[4-5]。主要目的是充分發(fā)揮藥效，保證藥物使用的安全性，減少藥物的毒副作用，達(dá)到治療疾病的作用。

近年來，不合理用藥導(dǎo)致不良后果的事件時(shí)有發(fā)生[6-9]，造成了嚴(yán)重的醫(yī)療事故，同時(shí)給患者家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了重大損失。造成臨床藥物使用不合理的主要原因是經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥往往是大劑量聯(lián)合用藥，且用藥時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致耐藥性。臨床抗菌藥物使用是否合理，主要與患者有無用藥指征有關(guān)。本院經(jīng)過1年的監(jiān)測(cè)、干預(yù)、管理，規(guī)范了抗菌藥物的臨床使用，抗菌藥物的使用率從77.4%降至65.5%（P<0.05），取得較好的效果。其中預(yù)防用藥率較監(jiān)測(cè)前顯著降低（P<0.05），但仍維持在較高水平（42.9%），這可能與醫(yī)生開醫(yī)囑的習(xí)慣有關(guān)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)實(shí)行后，經(jīng)驗(yàn)性用藥率有所降低，用藥指征較為明確。但部分醫(yī)師對(duì)于腦血管病、糖尿病等采取習(xí)慣性預(yù)防用藥，而忽略了患者的用藥指征，在今后的工作中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。本研究重點(diǎn)關(guān)注外科手術(shù)的預(yù)防性用藥，外科手術(shù)預(yù)防用藥存在用藥指征不明確、用藥時(shí)機(jī)不對(duì)、療程過長(zhǎng)等問題。不規(guī)范地使用抗菌藥物，會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率。開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)后，外科術(shù)前預(yù)防用藥主要集中于術(shù)前2 h內(nèi)（67.8%），預(yù)防用藥趨于合理化，且術(shù)后預(yù)防性用藥時(shí)間較監(jiān)測(cè)前顯著下降（P<0.05）。抗菌藥物對(duì)于外科手術(shù)部位感染的預(yù)防作用毋庸置疑，但并非所有手術(shù)均需要早期大量抗生素預(yù)防感染。一般清潔體表手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺切除術(shù)等創(chuàng)口小，感染風(fēng)險(xiǎn)低，一般無需使用抗菌藥物預(yù)防感染[10-12]。

本院經(jīng)過1年抗菌藥物監(jiān)測(cè)指導(dǎo)工作，抗菌藥物的使用日趨合理化，實(shí)踐表明開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物方面具有重要意義，值得醫(yī)院廣泛開展。

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