【作 者】徐慶順，金巧蓉，倪尊張，謝志永，羅七一

微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）有限公司，上海市，201318

急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，它具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)。據(jù)Sudlow等[1]研究，在發(fā)達(dá)國(guó)家(45～84)歲人群中，每年腦卒中的發(fā)病率為每10萬(wàn)人中有(300～500)人，其中約80%為AIS，而包括中國(guó)和日本在內(nèi)的遠(yuǎn)東地區(qū)國(guó)家的發(fā)病率則更高[2]。我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果表明[3]，腦卒中已經(jīng)上升為中國(guó)第一死因，中國(guó)腦卒中的發(fā)病率排名世界第一，每年因腦卒中死亡的人數(shù)超過(guò)200萬(wàn)，死亡率是歐美國(guó)家的4～5倍，是日本的3.5倍，而且每年以8.7%的速率高速增長(zhǎng)。除此之外，腦卒中還具有較高的致殘率和復(fù)發(fā)率。臨床統(tǒng)計(jì)表明[4]，腦卒中的死亡率為20%～30%，存活人中絕大部分都留有后遺癥，約75%不同程度喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。AIS的治療和預(yù)防已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的任務(wù)。

1 AIS治療概述

目前針對(duì)AIS的治療方法[5]主要包括基礎(chǔ)治療、溶栓治療、介入器械治療和神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)治療等，其中溶栓治療和介入器械治療是目前通用的兩種治療方法。溶栓治療[6-9]包括動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，主要是利用組織型纖維酶原激活劑(tPA)、尿激酶(UK)等藥物進(jìn)行溶栓治療，治療的最佳時(shí)間窗為3 h～6 h[10-11]，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有2%～4%的患者在發(fā)病3 h內(nèi)接受治療[12]，6 h內(nèi)的就診率也僅有15%[13]，絕大部分患者在就診時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間。介入器械治療主要是通過(guò)DSA確定血管內(nèi)的栓塞位置，然后利用神經(jīng)導(dǎo)絲和微導(dǎo)管將介入器械輸送至栓塞位置后將血栓取出體外，從而使堵塞的血管恢復(fù)通暢。與溶栓治療相比，介入器械治療AIS受發(fā)病時(shí)間和其它入選標(biāo)準(zhǔn)的限制更小。

2 介入取栓器械的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，針對(duì)AIS開(kāi)發(fā)的介入取栓器械產(chǎn)品較多，相關(guān)的臨床對(duì)比結(jié)果[14-17]報(bào)道也較多，但大部分文獻(xiàn)都是基于臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的對(duì)比，關(guān)于各器械設(shè)計(jì)方面優(yōu)劣分析和對(duì)比的文獻(xiàn)報(bào)道較少。根據(jù)主流介入取栓器械的形狀和功能實(shí)現(xiàn)形式，可以將其分為以下幾種：螺旋型、篩網(wǎng)型、毛刷型、抽吸型、支架型等。

2.1 螺旋型

Concentirc公司的Merci Retriever是市面上最早的取栓器械之一，也是比較典型的螺旋型取栓器，其由鎳鈦絲定型獲得，形狀如圖1所示，其中上半部分為X系列，下半部分為改進(jìn)型L系列。Merci Retriever取栓過(guò)程如圖2所示，通過(guò)微導(dǎo)管將取栓器釋放在血管內(nèi)栓塞處遠(yuǎn)端，近端進(jìn)行球囊封堵，然后回撤取栓器帶動(dòng)血栓，將其拉進(jìn)導(dǎo)管后一并撤出體外。

圖1 Merci Retriver取栓器Fig.1 Merci Retriver thrombectomy device

圖2 Merci Retriver取栓過(guò)程圖Fig.2 Thrombectomy process of Merci Retriver

由于Merci Retriever由鎳鈦絲定型獲得，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、體積小、易變形，具有形狀記憶效應(yīng)，因此其在血管中順應(yīng)性較好，可以很容易地輸送至大腦中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，而且回撤時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜幾乎沒(méi)有損傷。但X系列取栓器受拉力作用時(shí)極易變形，使它對(duì)血栓的抓捕力不強(qiáng)，取栓時(shí)容易有殘留，取栓器回撤過(guò)程中血栓也容易脫落；而L系列增加了多根固定絲，使其對(duì)血栓的抓捕力增強(qiáng)，但是這些固定絲直徑較小，在取栓過(guò)程中容易將柔軟的大塊血栓切割成小栓子，這些小栓子在血流沖擊作用下又會(huì)流向血管遠(yuǎn)端形成新的栓塞，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 篩網(wǎng)型

圖3 Catch取栓器Fig.3 Catch thrombectomy device

圖4 Catch取栓過(guò)程Fig.4 Thrombectomy process of Catch

Catch（Balt公司）是由多根幾十微米的鎳鈦合金絲編織成的篩網(wǎng)型取栓器，近端開(kāi)口，遠(yuǎn)端封閉，具體形狀如圖3所示。Catch的取栓過(guò)程（圖4）和原理與Merci Retriever相似，也是將取栓器釋放到栓塞處遠(yuǎn)端后回撤拉動(dòng)血栓，通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管將血栓取出體外。Catch在取較大血管（直徑＞2.5 mm）內(nèi)血栓時(shí)效果較好，但是小血管（直徑＜2.5 mm）效果較差，因?yàn)榫幙椥徒Y(jié)構(gòu)導(dǎo)致其體積相對(duì)較大，相應(yīng)地能夠到達(dá)的血管位置也十分有限，其對(duì)血管內(nèi)膜的損傷要超過(guò)Merci Retriever。除Catch之外，編織型取栓器還有Phenox公司的BONnet（圖5）等，其取栓過(guò)程、方式、效果也基本上與Catch相似。

圖5 BONnet取栓器Fig.5 BONnet thrombectomy device

2.3 毛刷型

CRC和PCR取栓器（Phenox公司）是典型的毛刷型取栓器(圖6)，其中PCR由一根顯影芯軸和多根柔軟細(xì)小的尼龍纖維毛刷組成，而CRC則在PCR基礎(chǔ)上在取栓器近端增加了多根鎳鈦固定絲。

圖6 (a)PCR取栓器 (b)CRC取栓器Fig.6 (a)CRC thrombectomy device (b)PCR thrombectomy device

圖7 PCR取栓過(guò)程Fig.7 Thrombectomy process of PCR

CRC和PCR的取栓過(guò)程和原理相同，如圖7所示，先將取栓器釋放到栓塞處遠(yuǎn)端，然后回撤取栓器，利用取栓器上的毛刷擠壓固定血栓，回撤取栓器入導(dǎo)管后一并撤出體外。雖然毛刷采用柔軟的尼龍纖維材料制成，但當(dāng)血栓與血管壁的粘結(jié)力較強(qiáng)時(shí)，毛刷對(duì)血管的刺激作用仍然較大，很容易引起病人痙攣并增加并發(fā)癥的發(fā)生概率；在取柔軟血栓時(shí)，毛刷容易將大塊血栓切割成細(xì)小的栓塊，無(wú)法保證一次性取栓效率，增加了遠(yuǎn)端血管再次堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 抽吸型

目前市面上應(yīng)用較多的抽吸型取栓器是Penumbra公司的Penumbra取栓器，它由抽吸導(dǎo)管和分離器組成，其中分離器的頭端為梭型（圖8），起到搗碎血栓的作用，而且在X光下具有較好的顯影作用。與其它取栓器不同，Penumbra在取栓時(shí)是將抽吸導(dǎo)管放置在栓塞處近端，利用分離器將血栓搗碎，然后使用抽吸導(dǎo)管抽吸小塊栓子（圖9），Penumbra取栓器的血管再通率遠(yuǎn)高于Merci[15]。但由于使用Penumbra取栓時(shí)需要往返移動(dòng)分離器進(jìn)行碎栓，因?yàn)槌槲鼘?dǎo)管無(wú)法抽吸大塊血栓，對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和操作熟練程度要求比較高；碎栓在吸取過(guò)程中很可能有殘留，在血流恢復(fù)后殘留的血栓會(huì)被沖到血管遠(yuǎn)端形成新的急性血栓。當(dāng)血栓形成于迂曲血管處時(shí)，使用分離器碎栓很容易損傷血管內(nèi)膜甚至刺穿血管壁造成嚴(yán)重的腦出血。

圖8 Penumbra取栓器Fig.8 Penumbra thrombectomy device

圖9 Penumbra取栓過(guò)程Fig.9 Thrombectomy process of Penumbra

2.5 支架型

支架型取栓器是目前市場(chǎng)上的常見(jiàn)類型，產(chǎn)品較多，其中EV3公司的Solitaire FR（圖10）和Concentric公司的Trevo Pro（圖11）比較具有代表性。這兩種產(chǎn)品均是由鎳鈦材料切割而成，自由狀態(tài)下整體都呈管狀，取栓時(shí)也都是在血管栓塞部位釋放（圖12），兩者的取栓有效性也在與Merci的臨床對(duì)比中得到了驗(yàn)證[16-17]。Solitaire FR由鎳鈦材料切割而成，在自由狀態(tài)下整體呈管狀，前后端均開(kāi)口，由于其整體采用開(kāi)放式設(shè)計(jì)，因此可以將其由管狀展開(kāi)成片狀(圖13)。不同的是，它在血管中釋放時(shí)與血管壁的貼合性較好，但是由于容易變形，它對(duì)血栓尤其是小塊血栓的抓捕力較小，在回撤過(guò)程中血栓容易脫落，而且取栓器在釋放后還存在扭結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。相比較，Trevo Pro對(duì)血栓抓捕力增強(qiáng)，但是血栓在捕獲回撤過(guò)程中脫落的風(fēng)險(xiǎn)仍舊很高。

圖10 Solitaire FR取栓器Fig.10 Solitaire FR thrombectomy device

圖11 Trevo Pro取栓器Fig.11 Trevo Pro thrombectomy device

圖12 Solitaire FR取栓過(guò)程Fig.12 Thrombectomy process of Solitaire FR

圖13 Solitaire FR展開(kāi)圖Fig.13 Expanded view of Solitaire FR

3 展望

除上述取栓器之外，目前研究比較多的方向還有水壓碎栓、超聲碎栓、激光溶栓等，但是這些方法的臨床效果都不理想，短期內(nèi)很難得到廣泛應(yīng)用。針對(duì)目前介入取栓器存在的兩個(gè)問(wèn)題即取栓后有殘留和血栓在回撤時(shí)脫落，其未來(lái)改進(jìn)方向主要就是要解決這兩個(gè)問(wèn)題。根據(jù)前述，將支架取栓和抽吸取栓相結(jié)合，首先利用支架部分取出大塊血栓，然后再利用抽吸部分將殘余栓塊或小栓子吸除，既提高了一次取栓效率，又降低了血管遠(yuǎn)端再次堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。相信不久的將來(lái)，類似的綜合型器械會(huì)給腦卒中患者帶來(lái)更高質(zhì)量的治療保證。

[1]Sudlow CL,Warlow CP.Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration [J].Stroke,1997,28(3): 491-499.

[2]Thorvaldsen P,Asplund K,Kuulasmaa K,et al.Stroke incidence,case family,and mortality in the WHO MONICA Project [J].Stroke,1995,26(2): 361-367.

[3]王隴德.腦卒中篩查及干預(yù)—一項(xiàng)被忽略的國(guó)民保健工程[N].人民日?qǐng)?bào),2009.4.16(15).

[4]饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,22(6): 484-487.

[5]林暉.急性缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].內(nèi)科,2012,7(5): 540-542.

[6]蔣柳結(jié),歐念飛,李紹東,等.急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療療效及安全性[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(21): 38-40.

[7]尹海燕,王葦,李澄,等.急性腦梗死動(dòng)脈溶栓的現(xiàn)狀、影像學(xué)評(píng)價(jià)與進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2011,34(1): 55-60.

[8]何蘊(yùn),馬麗麗,樊瑞敏,等.動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的有效性和安全性[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2007,20(1): 25-28.

[9]陳麗麗,王海英,張艷紅,等.靜脈溶栓后再動(dòng)脈溶栓治療后循環(huán)梗死的臨床療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)生,2011,14(8B): 2598-2599.

[10]陶先明,胥明,謝勇.尿激酶超早期溶栓治療急性腦梗死40例療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(19): 1938- 1939.

[11]顧德新.急性腦梗死超早期溶栓的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(5): 92-93.

[12]wang X.Investigational anti-inflammatory agents for the treatment of ischemic brain injury[J].Expert Opin Investig Drugs,2005,(14):393-409.

[13]國(guó)紅,張曉燕,王新德,等.急性腦卒中患者來(lái)診時(shí)間和CT確診時(shí)間的觀察[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,26(6): 332-335.

[14]Roth C,Papanagiotou P,Behnke S,et al.Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions[J].Stroke,2010,41: 2559-2567.

[15]Kulcsár Z,Bonvin C,Pereira VM,et al.Penumbra system: a novel mechanical thrombectomy device for large-vessel occlusions in acute stroke[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010,31(4): 628-633.

[16]Saver JL,Jahan R,Levy EI,et al.Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke(SWIFT): a randomised,parallel-group,non-inferiority trial[J].Lancet,2012,380(9849): 1241-1249.

[17]Nogueira RG,Lutsep HL,Gupta R,et al.Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischemic stroke (TREVO 2): a randomised trial[J].Lancet,2012,380(9849): 1231- 1240.