張海生 張泳

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是目前治療膽囊良性病變的常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，這就要求麻醉快速蘇醒。瑞芬太尼起效快、消除快、無(wú)蓄積、對(duì)應(yīng)激反應(yīng)抑制好。瑞芬太尼伍以短效靜脈麻醉藥丙泊酚用于這類手術(shù)可以相互協(xié)同，縮短麻醉蘇醒期[1]。喉罩（Laryngeal mask airway，LMA）是一種新型的通氣工具，具有密閉性好、置入簡(jiǎn)單、刺激性損傷小和麻醉深度可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，患者耐受性好、插入和拔出時(shí)心血管反應(yīng)小，更適應(yīng)麻醉快速蘇醒，已逐步部分取代傳統(tǒng)的麻醉通氣方式[2]。本研究就丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼或七氟醚用于喉罩通氣腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后麻醉蘇醒、早期拔除喉罩進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者80例，男48例，女32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌功能異常；長(zhǎng)期飲酒及藥物濫用史；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物者；聽(tīng)力受損等不能合作者。將所有患者隨機(jī)雙盲分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組患者麻醉前12 h禁食禁水。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那納0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓（PaW），開(kāi)放上肢靜脈通路輸注乳酸林格氏液。麻醉誘導(dǎo)：患者面罩吸氧去氮5 min以上，靜脈緩慢注射咪唑安定3～5 mg，瑞芬太尼1.0～1.5 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待肌松滿意后插入喉罩。麻醉維持：觀察組置入喉罩后丙泊酚5～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）微泵持續(xù)輸注；對(duì)照組置入喉罩后麻醉維持用丙泊酚5～12 mg/（kg·h），七氟醚根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化按1%～3%持續(xù)吸入；兩組術(shù)中均維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)，如果在上述調(diào)節(jié)范圍內(nèi)仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，考慮使用血管活性藥。術(shù)中視情況單次追加順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。兩組均在手術(shù)結(jié)束時(shí)同時(shí)停用麻醉藥，給肌松拮抗劑新斯的明2 mg及阿托品1 mg。有嗆咳或?qū)购粑鼨C(jī)時(shí)換成手控輔助呼吸，等待回復(fù)和拔出喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 以停麻醉藥的時(shí)間為零點(diǎn)計(jì)時(shí)，記錄停藥后睜眼時(shí)間、拔喉罩時(shí)間（拔喉罩標(biāo)準(zhǔn)：按指令睜眼、張嘴；自主呼吸規(guī)則，BR>10次/min，PETCO2<45 mm Hg）、答問(wèn)切題時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)中知曉情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組停藥后睜眼時(shí)間、拔喉罩時(shí)間及答問(wèn)切題時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），（表2）；觀察組蘇醒期躁動(dòng)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。兩組均能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中通氣良好，維持PETCO2在35～45 mmHg，Paw<20 cmH2O，SPO2>98%，術(shù)后隨訪均無(wú)術(shù)中知曉。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷程度小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快已逐漸被廣大患者所接受。但傳統(tǒng)的臨床麻醉卻無(wú)法回避因氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)氣道的損傷以及蘇醒緩慢帶來(lái)的不安全性及得不到滿意效果。

丙泊酚即2，6-二異丙基苯酚，又名異丙酚，是一種速效短效靜脈麻醉藥。由于丙泊酚體內(nèi)清除率高（1.5～2 L/min），且具有較高的脂溶性，連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用后并不出現(xiàn)藥物體內(nèi)明顯蓄積。其具有麻醉誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)、體內(nèi)代謝快、容易控制、無(wú)積蓄、停藥后蘇醒快、恢復(fù)平穩(wěn)、蘇醒后患者意識(shí)清晰無(wú)嗜睡眩暈等特點(diǎn)，并且有一定的抗嘔性[3-4]。本研究在保證患者意識(shí)消失的前提下，設(shè)定較低靶濃度的丙泊酚靶控輸注。瑞芬太尼作為新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、清除率快、持續(xù)輸注半衰期短、長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)肝腎積蓄等獨(dú)特的藥理學(xué)特性，具有鎮(zhèn)靜、催眠、降低手術(shù)刺激引起的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和軀體反應(yīng)的作用。兩者結(jié)合快速代謝不會(huì)延遲蘇醒期自主呼吸的恢復(fù)，對(duì)拔管時(shí)間沒(méi)有影響。

目前，根據(jù)人體喉部的解剖特征所設(shè)計(jì)，采用醫(yī)用硅膠而制作的喉罩通氣術(shù)是一種介于氣管插管和面罩之間的通氣工具，最先用于急診患者的搶救。與常規(guī)氣管插管術(shù)相比較，氣管導(dǎo)管在插入和取出時(shí)引起循環(huán)系統(tǒng)紊亂，給患者帶來(lái)氣管、聲帶損傷、心腦血管意外等痛苦。這主要與喉鏡顯露聲門(mén)和氣管導(dǎo)管刺激了會(huì)厭、聲帶、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管內(nèi)壁黏膜受機(jī)械性刺激所引起的交感-腎上腺活動(dòng)亢進(jìn)有關(guān)。本研究中喉罩單一號(hào)規(guī)格可以應(yīng)用于成年人多種體態(tài)的患者，密閉性高，損傷少，患者耐受性好，插入和拔出時(shí)心血管反應(yīng)小，避免由于氣管插管帶來(lái)的心血管方面的嚴(yán)重并發(fā)癥，有利于提高麻醉的安全性。更能適應(yīng)患者術(shù)后快速蘇醒、迅速恢復(fù)[6-7]。

腹腔鏡手術(shù)中氣腹、患者體位及CO2吸收引起的高碳酸血癥等因素可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化。氣腹壓力高于10 mm Hg可導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，可使胸內(nèi)壓增加，內(nèi)臟血管阻力增加，使血管加壓素、兒茶酚胺等神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放增加，從而使體循環(huán)血管阻力升高、心排血量下降及動(dòng)脈血壓升高。本研究中兩組均能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后隨訪均無(wú)術(shù)中知曉，說(shuō)明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或七氟醚麻醉均能有效抑制上述因素所引起的神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放的增加，保持氣腹期間血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[8-9]。本研究表明，瑞芬太尼伍以短效靜脈麻醉藥丙泊酚可以相互協(xié)同，縮短麻醉蘇醒期。丙泊酚復(fù)合七氟醚停藥后睜眼時(shí)間、拔喉罩時(shí)間及答問(wèn)切題時(shí)間稍長(zhǎng)，可能與七氟醚加強(qiáng)肌松藥的作用及瑞芬太尼對(duì)拔管時(shí)間沒(méi)有影響有關(guān)。一定劑量的瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，緩解了蘇醒期由于疼痛造成的痛苦，使患者蘇醒時(shí)能保持安靜、合作，能夠按指令或自主地咳嗽咳痰，增加了圍手術(shù)期的安全性，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)延遲性呼吸抑制。

綜上所述，低濃度丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于喉罩通氣腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，既能維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，又能使患者在術(shù)后迅速蘇醒拔除喉罩[10]，是目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為理想的麻醉方法。

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