閆彩霞 歐陽宇 鄺敏 馮書梅

異位妊娠是婦科急腹癥之一，輸卵管妊娠引起的死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%～13%[1]，對(duì)于內(nèi)出血明顯、藥物治療失敗、生命體征不平穩(wěn)的患者手術(shù)是其唯一的治療方法。解剖學(xué)上卵巢與輸卵管的血液供應(yīng)非常鄰近，血供起源相同，兩者之間有一個(gè)共同的吻合動(dòng)脈弓，輸卵管切除手術(shù)有可能損傷同側(cè)卵巢血液供應(yīng)，從而影響卵巢甾體激素的合成及卵泡的發(fā)育。本研究選擇因輸卵管妊娠手術(shù)治療的患者90例，隨機(jī)分為病灶清除組，部分切除組，全部切除組，分別于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月監(jiān)測(cè)FSH、LH、E2相關(guān)值及行陰道B超監(jiān)測(cè)卵巢竇卵泡數(shù)，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、比較，了解三組對(duì)卵巢功能有無影響，為異位妊娠合并不孕、或有生育要求患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為在2011年1月-2012年12月因異位妊娠在本院行手術(shù)治療符合本研究要求的患者90例。其中開腹36例，腹腔鏡54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：18～40歲女性，平均27歲；（2）有生育要求；（3）因異位妊娠在本院婦科住院行手術(shù)治療，術(shù)后病理確診輸卵管妊娠；（4）術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。其中A組為輸卵管全部切除30例，B組為輸卵管部分切除30例，C組為輸卵管病灶清除30例。三組中患者的年齡、孕次均無明顯差異，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)律，術(shù)前半年以內(nèi)無性激素使用史。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有納入研究的患者在出院時(shí)均填寫意向同意書，術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月，于月經(jīng)第3天抽空腹靜脈血監(jiān)測(cè)卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）激素水平相關(guān)值，于月經(jīng)干凈的第3～5天行陰道B超監(jiān)測(cè)卵巢竇卵泡數(shù)。采用深圳拉爾文生物工程有限公司生產(chǎn)的人血清放免試劑盒檢測(cè)，藥盒的批內(nèi)變異和批間變異均小于10%。

1.3 觀察指標(biāo) 通過數(shù)據(jù)分析，三者再進(jìn)行兩兩比較，觀察FSH、LH、E2、卵巢竇卵泡數(shù)的變化，了解輸卵管病灶清除、輸卵管部分切除和全部切除對(duì)卵巢功能有無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，月經(jīng)的第3天三組患者的基礎(chǔ)血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）所測(cè)的激素水平在三組之間差異變化不大，兩兩對(duì)比無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），見表1、表2?？赡苁芙】祩?cè)卵巢激素的影響，無論哪種手術(shù)方式近期測(cè)定卵巢激素的水平均無明顯影響。

2.2 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月月經(jīng)干凈的第3～5天對(duì)三組患者患側(cè)的卵巢所測(cè)的竇卵泡數(shù)見表2；B組（輸卵管部分切除組）與C組（輸卵管病灶清除組）的竇卵泡數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、A組（輸卵管全部切除組）竇卵泡數(shù)明顯少于B組（輸卵管部分切除組）與C組（輸卵管病灶清除組），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 不同手術(shù)方式卵巢激素水平測(cè)定的情況（±s）

表1 不同手術(shù)方式卵巢激素水平測(cè)定的情況（±s）

術(shù)后3個(gè)月LH（mIU/ml） FSH（mIU/ml） E2（Pg/ml） LH（mIU/ml） FSH（mIU/ml） E2（Pg/ml）A 組（n=30） 4.12±0.86 4.71±1.83 67.40±21.31 4.72±1.45 4.62±1.32 62.70±20.22 B 組（n=30） 4.64±1.45 5.43±1.72 73.90±11.64 4.06±1.26 5.28±1.35 64.20±18.44 C 組（n=30） 4.71±1.72 5.70±1.11 66.60±20.68 5.21±1.33 5.23±1.18 64.50±37.76組別 術(shù)后1個(gè)月

3 討論

異位妊娠是指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%～98%[2]，其一旦破裂常引起腹腔內(nèi)出血、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，手術(shù)治療是其唯一有效的治療方法。由于異位妊娠多發(fā)生于年輕育齡婦女， 隨后的妊娠以及妊娠的方式是處理時(shí)需要考慮的一個(gè)重要因素。異位妊娠手術(shù)治療對(duì)輸卵管的處理，包括病灶清除、部分切除及全部切除等三種。

續(xù)表1

表2 不同手術(shù)方式卵巢竇卵泡數(shù)測(cè)定的情況（±s） 個(gè)

表2 不同手術(shù)方式卵巢竇卵泡數(shù)測(cè)定的情況（±s） 個(gè)

注：A組=全切除組，B組=部分切除組，C組=剔除組

組別 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月竇卵泡數(shù) 竇卵泡數(shù) 竇卵泡數(shù) 竇卵泡數(shù)A 組（n=30） 9.90±1.20 8.10±0.99 7.10±0.57 6.5±0.53 B 組（n=30）10.70±0.95 10.60±0.97 10.8±0.79 9.4±0.52 C組（n=30） 10.5±1.35 10.5±1.27 9.6±0.97 9.6±0.84

輸卵管病灶清除術(shù)能夠保留和修復(fù)輸卵管，最大限度地減少損傷，重建輸卵管解剖結(jié)構(gòu)和恢復(fù)其功能。主要適用于要求保留生育功能者、出血不劇烈生命體征平穩(wěn)者、輸卵管妊娠未破裂或破口小者及對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者；輸卵管切除術(shù)，適用于有明顯的輸卵管破裂、輸卵管切開術(shù)后出血不能控制、無進(jìn)一步生育要求、輸卵管妊娠病灶>5 cm、宮內(nèi)外同時(shí)妊娠、患側(cè)輸卵管曾經(jīng)發(fā)生過妊娠不希望再發(fā)生者；輸卵管部分切除術(shù)則介于兩者之間，僅切除有病灶的輸卵管組織，保留了部分的患者輸卵管及血供，由于輸卵管管腔閉鎖，對(duì)以后的生育也有不良的影響。

卵巢的血液供應(yīng)主要是由子宮動(dòng)脈自子宮角部發(fā)出的卵巢支及卵巢動(dòng)脈的分支相互吻合共同營(yíng)養(yǎng)卵巢；輸卵管的血液供應(yīng)起源同卵巢的血供起源出自同一個(gè)地方。兩側(cè)的血管末枝在輸卵管系膜內(nèi)互相吻合形成血管弓，供應(yīng)卵巢與輸卵管。如果在此區(qū)域內(nèi)一個(gè)貼近卵巢切除輸卵管的手術(shù)操作勢(shì)必會(huì)影響到卵巢血供。卵巢功能主要有2個(gè)：產(chǎn)生成熟卵的生殖功能和產(chǎn)生女性激素的內(nèi)分泌功能。如果輸卵管切除術(shù)時(shí)破壞了卵巢血供而影響了卵巢功能，那么卵巢血流是最早受影響的參數(shù)，由于卵巢功能不能直接檢測(cè)。因此許多研究都試圖通過檢測(cè)卵巢的激素水平和竇卵泡數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流指數(shù)來評(píng)價(jià)卵巢的功能。激素水平主要檢測(cè)：促卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）；超聲主要檢測(cè)：竇卵泡數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流指數(shù)。陰道超聲是檢測(cè)這一早期敏感變化的最好方法。同時(shí)，竇卵泡數(shù)是卵巢血供受影響的早期表現(xiàn)。如果卵巢血供豐富，則血循環(huán)中的促性腺激素可以更多地運(yùn)送到靶細(xì)胞，從而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，而卵巢竇卵泡數(shù)被認(rèn)為是反映卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性的一個(gè)指標(biāo)。有研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下單側(cè)輸卵管切除術(shù)削弱了卵巢血流并減少了手術(shù)側(cè)的竇卵泡數(shù)，Chan等[3]研究了32例因輸卵管妊娠而行單側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者，通過對(duì)竇卵泡數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流（VI、FI、VFI）等參數(shù)的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在開腹手術(shù)組中。手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)對(duì)比，上述參數(shù)均無顯著性差異；但在腹腔鏡組，手術(shù)側(cè)的竇卵泡數(shù)及三維卵巢血流指數(shù)均低于非手術(shù)側(cè)；手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)的卵巢比較雖體積無明顯縮小，但卵泡數(shù)和獲卵數(shù)明顯減少；Dar等[4]采用患者本身作為對(duì)照組，研究了26例不孕患者52個(gè)人工周期中，因輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)前后卵巢對(duì)超促排卵的反應(yīng)，采用HMG的劑量和用藥時(shí)間、E2水平、獲卵數(shù)及胚胎質(zhì)量等參數(shù)檢測(cè)卵巢反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)所有參數(shù)無論是手術(shù)前后，還是手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)比較，均無顯著性差異。認(rèn)為腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)并不削弱IVF周期中卵巢的反應(yīng)性。Tal等[5]有別于以往僅局限于1～3個(gè)周期觀察卵巢反應(yīng)性，而是在多達(dá)10個(gè)IVF周期中觀察26例因輸卵管妊娠行單側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢對(duì)促性腺激素刺激的反應(yīng)性，并采用52例無盆腔手術(shù)史同期行卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）的患者作為對(duì)照組，所有參數(shù)兩組間無差異，無論是腹腔鏡還是開腹手術(shù)。手術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)的卵泡數(shù)無區(qū)別。

輸卵管切除術(shù)是婦科常用的手術(shù)，許多這類患者因合并不孕需接受體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)助孕，手術(shù)對(duì)患者的卵巢功能的影響近年來受到廣泛重視，但至今未達(dá)到共識(shí)。為了探討輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響，本研究通過檢測(cè)FSH、LH及E2及陰道B超監(jiān)測(cè)卵巢竇卵泡數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。從表1、2可以看出三組患者的基礎(chǔ)血清：卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）所測(cè)的激素水平在三組之間差異變化不大，兩兩對(duì)比無顯著性統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），原因可能是受健康側(cè)卵巢激素水平的影響，在血中不能反映患側(cè)卵巢的激素水平，無論哪種手術(shù)方式近期測(cè)定卵巢激素的水平均無明顯變化。但從表2中可以看出B組與C組兩兩對(duì)比無顯著性統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），但A組與B組，A組與C組兩兩對(duì)比有顯著性統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。本研究說明輸卵管病灶清除和輸卵管部分切除對(duì)卵巢的激素水平及竇卵泡無明顯影響，輸卵管全切除術(shù)減少了卵巢的竇卵泡數(shù)，降低了卵巢的儲(chǔ)備功能。輸卵管切除術(shù)在短期內(nèi)雖然不影響卵巢的激素水平，但卻降低了同側(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能。臨床上在處理異位妊娠時(shí)對(duì)有生育要求的患者，不同的妊娠部位要不同對(duì)待，能部分切除盡量部分切除不能圖手術(shù)簡(jiǎn)便而全部切除，應(yīng)盡可能地保留患側(cè)輸卵管，為異位妊娠合并不孕或有生育要求患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

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