干 靜，魏雅榮，汪錫金，陳 偉，劉振國(guó)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

以問題為中心教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)是一種新的教學(xué)模式，歐美醫(yī)學(xué)院校現(xiàn)已廣泛采用，認(rèn)為教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。1986年我國(guó)引進(jìn)PBL教學(xué)并在醫(yī)學(xué)院開展，獲得越來越多的認(rèn)可，但PBL在國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)課教學(xué)效果的影響缺乏客觀評(píng)價(jià)結(jié)果。本文就PBL教學(xué)模式能否提高國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)課程理論成績(jī)、臨床各項(xiàng)能力以及醫(yī)學(xué)生對(duì)該教學(xué)法的反饋進(jìn)行Meta分析，得出比較可靠地結(jié)論，為進(jìn)一步推廣提供依據(jù)。

一、資料與方法

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生(本科、研究生);分別以PBL和傳統(tǒng)教學(xué)法為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行醫(yī)學(xué)臨床課程的教學(xué)，且對(duì)兩種教學(xué)法的效果進(jìn)行對(duì)比研究;提供計(jì)量的具有特異性的研究效應(yīng)指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn):非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生教學(xué)效果的研究;無計(jì)量資料或數(shù)據(jù)不足等無法利用的文獻(xiàn);未設(shè)立PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照研究。

(二)檢索策略。

中文檢索系統(tǒng)采用維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、碩博士論文全文數(shù)據(jù)庫。檢索主題詞:以問題為基礎(chǔ)教學(xué)、PBL教學(xué)、LBL教學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、教學(xué)效果。

(三)資料提取。

由2名評(píng)價(jià)員互盲獨(dú)立瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)，找出相關(guān)文獻(xiàn)的全文，用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，然后交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)討論或征求第三方意見。

(四)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

質(zhì)量評(píng)價(jià)包括:是否為隨機(jī);是否正確采用分配隱藏;是否采用盲法;有無失訪或退出及是否進(jìn)行了意向性分析;實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組是否進(jìn)行了基線比較。根據(jù)文獻(xiàn)納入的質(zhì)量分別為A、B、C三級(jí)，完全滿足4條者為A級(jí)，發(fā)生偏移的可能性最小;部分滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者為B級(jí)，中度可能發(fā)生偏移;完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者為C級(jí)，具有高度偏移的可能性。

(五)資料分析方法。

采用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行分析。對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析，根據(jù)異質(zhì)性有無，分別采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析;根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差(WMD)為本研究效應(yīng)指標(biāo)，其95%可信區(qū)間(CI)為學(xué)習(xí)效果的分析統(tǒng)計(jì)量。

二、結(jié) 果

(一)研究描述及質(zhì)量評(píng)價(jià)。

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫初檢出文獻(xiàn)共1640篇，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，最終納入 15篇進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1-15]。其中 A級(jí)文獻(xiàn) 4篇[1]，[9-10]，[12]，B 級(jí) 11 篇[3-8]，[11]，[13-15]，結(jié)局指標(biāo)主要集中在理論知識(shí)、臨床能力和調(diào)查問卷三方面。

(二)Meta分析結(jié)果。

1.PBL對(duì)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的教學(xué)效果。13篇文章[1-5][7-14]比較了 PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)臨床課程理論知識(shí)的教學(xué)效果，共1942例，PBL組974例，對(duì)照組968例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=94%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì) Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示PBL在理論知識(shí)教學(xué)雖有優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.08)。將隨機(jī)分組方法不充分的數(shù)據(jù)剔除后再分析，結(jié)果顯示[SMD=1.62，95%CI(-1.14，4.37)，P=0.25]，通過敏感性分析結(jié)果提示結(jié)果穩(wěn)定。

2.PBL對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的教學(xué)效果。11篇文章[1-11]比較了PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)效果，共1654例，PBL組828例，對(duì)照組826例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示PBL在對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)方面明顯優(yōu)于較傳統(tǒng)教學(xué)法，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[SMD=5.30，95%CI(3.42，7.18)，P ＜ 0.001]。由于臨床能力考核范圍較廣，各研究所包含內(nèi)容不同，可能是存在異質(zhì)性的原因，因此對(duì)于納入臨床能力考核進(jìn)行亞組分析:其中 3 篇[5，8，11]對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了病例分析考核，內(nèi)容一致，無研究間異質(zhì)性(I2=46%)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示選用PBL在對(duì)醫(yī)學(xué)生病例分析能力上的效果明顯占優(yōu)勢(shì)[WMD=4.42，95%CI(3.63，5.21)，P ＜ 0.001];另 2篇[1-2]對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合能力考試，但存在異質(zhì)性(I2=79%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示應(yīng)用PBL的學(xué)生綜合能力測(cè)試成績(jī)均明顯升高[SMD=2.59，95%CI(1.03，4.15)，P=0.001](附圖)。

3. 學(xué)生反饋結(jié)果。5 篇文章[1，2，4，12，15]對(duì) PBL 組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，主要集中在學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)主觀評(píng)價(jià)。自評(píng)結(jié)果顯示對(duì)PBL教學(xué)肯定回答的百分比均在70%以上。但在問及是否對(duì)PBL教學(xué)能很快適應(yīng)時(shí)，有47%的醫(yī)學(xué)生給出了否定的答案。

附圖 PBL與傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)臨床能力(A)、病例分析(B)和綜合能力(C)教學(xué)效果比較

三、討 論

近來，醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅猛，學(xué)科越分越細(xì)，知識(shí)更新快變化大，醫(yī)學(xué)生只有積極主動(dòng)學(xué)習(xí)才能適應(yīng)這種形式。因此要轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，以問題為引導(dǎo)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性及學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，而PBL教學(xué)模式更適合這種形式發(fā)展。為了解從小接受傳統(tǒng)教育方法的學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)直接接受PBL教學(xué)模式能否適應(yīng)，本研究納入了國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展PBL教學(xué)的報(bào)道，對(duì)其教學(xué)效果的影響進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示PBL對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法;學(xué)生主觀評(píng)價(jià)也體現(xiàn)了PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。因此，本研究為PBL教學(xué)在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)課程上的進(jìn)一步應(yīng)用推廣提供了支持依據(jù)。PBL教學(xué)的實(shí)施應(yīng)循序漸進(jìn)，期間穿插教師集中理論講授課程，兼顧學(xué)生的不同水平，以求達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

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