劉開友

支氣管肺炎（Bronchopneumonia）又稱小葉肺炎，是兒科臨床最常見疾病之一，主要是由葡萄球菌、鏈球菌及肺炎球菌等細(xì)菌所致。阿奇霉素（Azithromycin）是15元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物，在紅霉素內(nèi)酯環(huán)引入-NCH3[1]，顯示了多種優(yōu)越性：抗菌譜廣，組織滲透性好，血藥濃度高，吸收迅速且半衰期長等。本研究的運(yùn)用Meta系統(tǒng)分析，評(píng)價(jià)阿奇霉素對(duì)兒童支氣管肺炎的治療效果，為臨床應(yīng)用提供參考與證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 檢索電子數(shù)據(jù)庫 知網(wǎng)（CNKI， 1980-2012年11月）、維普（VIP，1989-2012年10月）、萬方（Wanfang Data，1980-2012年10月）和生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinMed，1985-2012年10月）。檢索關(guān)鍵詞為“阿奇霉素、支氣管肺炎”，并通過文獻(xiàn)追溯的方式檢所相關(guān)的論著、刊物，以及綜述的參考文獻(xiàn)，列表盡可能得到全部已發(fā)表文獻(xiàn)。

1.1.2 納入文獻(xiàn)要求 （1）必須是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，是否采用盲法、有無失訪不限。（2）符合國家對(duì)支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）納入研究對(duì)象為兒童（0.5～12歲）支氣管肺炎患者。（4）干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組為靜脈滴注阿奇霉素，對(duì)照組為靜注其他藥物。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取 由至少兩名人員獨(dú)立評(píng)價(jià)所有納入研究的臨床試驗(yàn)的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、減員偏倚和基線情況，后交叉核對(duì)。如遇不確定因素，與試驗(yàn)的主要研究人員及時(shí)聯(lián)系獲得準(zhǔn)確信息。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容有：（1）一般信息，包括題目、作者、出處、研究時(shí)間、失訪情況等；（2）干預(yù)措施及各組人數(shù)；（3）以臨床總有效數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，臨床總有效數(shù)=痊愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀。（2）聽診聞及肺部相對(duì)固定的濕啰音。（3）X線顯示肺紋理多且亂，存在小斑片狀陰影。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

1.3.2 療效判定 （1）痊愈：臨床癥狀消失，生命體征精神狀態(tài)正常。（2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀緩解，肺部干濕啰音減少但未完全消失。（3）無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，發(fā)熱，生命體征無改善。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)52篇，通過閱讀題目和摘要、剔除重復(fù)與重復(fù)發(fā)表、初篩后剩余16篇。進(jìn)一步閱讀全文，選擇隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，最后納入8篇[2-9]中文研究，樣本含量666例。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 研究納入的8篇文獻(xiàn)均為提及盲法與分配隱藏，均無失訪情況。各文獻(xiàn)中研究對(duì)象的性別、年齡、病程等基線情況可比。根據(jù)Jadad文獻(xiàn)評(píng)分方法，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表1，8篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。

2.3 Meta分析結(jié)果 8篇文獻(xiàn)比較了靜脈滴注阿奇霉素與其他藥物治療兒童支氣管肺炎的臨床療效（圖1）。首先采用字2分析檢驗(yàn)納入研究是否存在異質(zhì)性，以P=0.1為是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分界點(diǎn)，結(jié)果顯示字2=8.95，自由度=7，P=0.26>0.1，證明研究的資料間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，療效效應(yīng)量同時(shí)采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)，總有效（包括痊愈和好轉(zhuǎn)）例數(shù)在治療組和對(duì)照組中分別為320/332、273/334，納入指標(biāo)為分類變量，用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）表示，合并效應(yīng)值OR= 5.93，95%的置信區(qū)間為（3.19，11.01），假設(shè)檢驗(yàn)為Z檢驗(yàn)，合并總效應(yīng)Z=5.63，P<0.05，證明兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果顯示，阿奇霉素治療兒童支氣管肺炎的臨床療效優(yōu)于其他藥物。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3 討論

圖1 阿奇霉素治療兒童支氣管肺炎與其他藥物在臨床療效的比較

本文比較了8篇文獻(xiàn)研究阿奇霉素與其他抗生素治療兒童支氣管肺炎的效果，8篇文獻(xiàn)中采用紅霉素[3，6-7]的有3篇，采用頭孢類抗生素的有4篇[4-5，8-9]，其中劉慶瀾[4]， 祝標(biāo)[5]等，研究顯示，阿奇霉素組的痊愈率明顯高于對(duì)照組，但有效率低于其對(duì)照組。Meta分析通過合并多個(gè)同類研究，增大了樣本量，對(duì)8篇文獻(xiàn)進(jìn)行了總體分析，結(jié)果顯示阿奇霉素組的總有效率優(yōu)于紅霉素、頭孢類等抗生素等對(duì)照組。

序貫療法目前尚無明確的定義，抗菌藥物的序貫療法通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，即在疾病急性早期癥狀重時(shí)，先給予抗生素靜脈滴注，待癥狀改善后轉(zhuǎn)為相應(yīng)抗生素口服，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。使用序貫療法可縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，預(yù)防長期靜脈輸液引起的感染，減少靜脈注射所致的疼痛及其他危險(xiǎn)，是值得臨床推廣的一種治療方法[10-11]。納入的8篇文獻(xiàn)中，有4篇采用了阿奇霉素貫序療法[6-9]，即先靜脈滴注阿奇霉素8～10 mg/（kg·d）3～5 d，停藥后根據(jù)病情口服阿奇霉素。由于缺乏阿奇霉素貫序療法與單純阿奇霉素靜脈滴注之間的療效報(bào)道，本文未能比較其之間的差異，但有文獻(xiàn)比較了阿奇霉素靜脈滴注與貫序療法治療兒童支氣管肺炎的成本-效果[12]， 結(jié)果顯示貫序療法為更經(jīng)濟(jì)、合理方便的治療方法。

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