王煒

胸部創(chuàng)傷是臨床較為常見的一種外傷，患者病情復(fù)雜多樣，合并損傷程度不一，臨床治療較為困難。而隨著我國交通事業(yè)的發(fā)展和高層建筑物的增加，導(dǎo)致交通事故傷和墜落傷等高能量損傷加重，且嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者住院死亡率較高，一般為7%左右[1]，尤其對合并有多發(fā)傷的患者，其死亡率可以達(dá)到40%以上[2]。因此，如何有效地提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者的救治效果十分重要。本院本次實(shí)驗(yàn)回顧性分析了33例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者的治療方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2009年1月-2012年10月收治的33例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，所有患者均為急診收治，創(chuàng)傷入院，胸部損傷評分為3分以上，創(chuàng)傷后72 h入院。其中男20例，女13例，年齡最大為77歲，最小為21歲，平均（49.65±7.88）歲。患者受傷原因包括：車禍傷11例，墜落傷9例，銳器/鈍器傷5例，壓砸傷8例。31例患者為單純胸部損傷，2例患者合并多發(fā)傷。所有患者均經(jīng)過臨床綜合診斷，包括病史采集、臨床癥狀、體征檢查及影像學(xué)檢查。明確患者的受傷類型和損傷情況。

1.2 方法 所有患者在收治入院后均立即給予急救，給予輸液、止痛、止血、吸氧、抗生素和各種抗休克治療措施。使用床旁表面麻醉的方法，并連接心電監(jiān)護(hù)儀密切地監(jiān)測心率、氧分壓、二氧化碳分壓和血氧飽和度。

對所有患者均給予經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，操作過程中將支氣管鏡通過氣管插管插入，通過活檢孔輸注氧氣，氧氣流量為5 L/min，重點(diǎn)觀察患者的支氣管、氣管、黏膜等，并將患者黏稠的膿性分泌物與血凝塊吸出，以解決患者的肺部堵塞，促進(jìn)肺部復(fù)張。使用等滲鹽水灌洗液進(jìn)行灌洗，反復(fù)灌注和抽吸，對分泌物較多的患者可以使用甲硝唑進(jìn)行肺部灌洗治療。14例患者給予胸腔閉式引流。密切觀察患者的心電監(jiān)護(hù)結(jié)果，在發(fā)現(xiàn)不耐受時立即將纖維支氣管鏡退出，并根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否再次進(jìn)行支氣管纖維鏡檢查。觀察比較患者治療前后的氧分壓、二氧化碳分壓和血氧飽和度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，以95%為可信區(qū)間，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

33例患者中，死亡2例，存活31例。存活的31例患者中，僅有4例在住院期間發(fā)生感染。33例患者均使用纖維支氣管鏡診療，術(shù)后效果明顯，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2例死亡患者均在纖維支氣管鏡治療后2 d以后死亡，其中1例為合并顱腦損傷救治無效，1例為合并多發(fā)損傷出現(xiàn)失血性休克死亡。見表1。

表1 33例患者治療前后的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 33例患者治療前后的臨床指標(biāo)比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05

二氧化碳分壓（mm Hg）治療前 65.62±7.84 6.24±0.41 88.61±4.85治療后 82.88±6.22* 9.66±0.78* 54.02±7.55*時間 血氧飽和度（%）氧分壓（mm Hg）

3 討論

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者占胸部創(chuàng)傷的20%左右，其死亡率較高。臨床的早期救治是要及時準(zhǔn)確地判斷患者的生命體征，并注意維持患者的呼吸功能和循環(huán)功能，有效地保證患者的呼吸通暢，并恢復(fù)胸壁的結(jié)構(gòu)完整性，并解除肺部壓力，促進(jìn)肺的膨脹[3]。此外，嚴(yán)重胸部外傷患者還多會出現(xiàn)肺不張等，主要是由于肋骨骨折、血胸和氣胸等導(dǎo)致，加之患者的疼痛感，患者支氣管黏膜纖毛運(yùn)動等[4]，均會引起肺不張。且胸部創(chuàng)傷患者氣道內(nèi)的分泌物排出多不當(dāng)，會導(dǎo)致支氣管被堵塞，引起通氣和氣體的交換受到阻塞，導(dǎo)致肺部彈性回縮，肺活量減少。而使用外科手術(shù)治療，盡管治療效果較好。但是患者也會出現(xiàn)支氣管痙攣，容易引起管壁的充血和水腫，導(dǎo)致管腔狹窄[5]。且手術(shù)后拔管也會導(dǎo)致氣管內(nèi)分泌物殘留和聚集。且手術(shù)中的麻醉劑也會對咳嗽產(chǎn)生抑制。

本院在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者救治中采用經(jīng)纖維支氣管鏡治療，其能有效地對支氣管和肺損傷進(jìn)行救治，對患者情況給予觀察，并明確支氣管損傷程度，觀察損傷部位。醫(yī)生還能夠在纖維支氣管鏡的直視下，有效地對氣道內(nèi)異物給予清除，并可以深部吸痰[6]。聯(lián)合灌洗后，還可以有效地避免創(chuàng)傷后的感染和肺不張。同時還減少了盲目手術(shù)對患者的不良影響。此外，醫(yī)生還可以在纖維支氣管鏡治療后給予呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣，促進(jìn)肺部的逐漸復(fù)張。同時，纖維支氣管鏡對肺不張的治療效果十分顯著，還可以明確患者是否為阻塞性或非阻塞性肺不張，這樣對患者的治療效果更好。例如，阻塞性肺不張多有痰液堵塞和分泌物堵塞等，而非阻塞肺不張多由于感染、胸腔積液等導(dǎo)致肺部萎陷[7]。通過支氣管鏡則可以直接地吸出支氣管和遠(yuǎn)端黏稠的分泌物和血塊，并可以通暢支氣管，促進(jìn)肺部通氣功能的恢復(fù)。

本院33例患者通過纖維支氣管鏡治療后，31例患者治療效果較好，2例患者治療無效死亡，經(jīng)分析均不是由于肺部損傷所導(dǎo)致死亡，且死亡時間發(fā)生在纖維支氣管鏡救治后，說明支氣管鏡對患者無不良作用。從表1我們可以明顯看出，33例患者治療后，其氧分壓和血氧飽和度均明顯上升，二氧化碳分壓明顯降低[8-11]。

此外，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，31例存活患者中僅有4例發(fā)生感染，說明使用纖維支氣管鏡能夠減少患者的感染率。綜上所述，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者的救治過程中使用經(jīng)纖維支氣管鏡治療的效果較好，纖維支氣管鏡的創(chuàng)傷小，且并發(fā)癥發(fā)生少，療效好，需要醫(yī)生根據(jù)患者情況選擇合適的治療措施。

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