詹輝 李林繁

腦膠質瘤在顱內腫瘤中比較常見，約占顱內腫瘤的50%左右。惡性腦膠質瘤的病死率高，其5年生存率不足5%[1]。手術切除腫瘤是目前治療腦膠質瘤的基本手段，手術的原則是盡可能多地切除腫瘤，同時盡量保存腫瘤周圍的正常組織，降低術后復發(fā)率。但因為腦膠質瘤大多呈浸潤性生長，手術難以完全切除，為了提高腫瘤控制率增加患者生存期限，術后聯合放療已成為常用治療方案[2]，但生存率的提高仍不多。本院近年來采用術后聯合放化療的方案治療腦膠質瘤，并對其療效進行觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月-2010年12月在本院診治的腦膠質瘤患者共54例，行手術切除治療后經病理檢查證實為WHOⅢ～Ⅳ級高分級腦膠質瘤。所有患者按隨機方法分為A組（放化療）和B組（放療）各27例。兩組患者Karnofsky（KPS）評分均大于60分，在本次治療前未接受過任何放射治療或化學治療，無明顯的放化療禁忌證。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均在手術后2～4周皮膚切口愈合后給予放射治療：用6 mVX線進行三維適形放療，放療前使用CT模擬定位，并參考術前和術后腦部MRI確定靶區(qū)，CTV（臨床靶區(qū)）為GTV（術后殘留腫瘤區(qū)）+周圍水腫區(qū)+外放1.0 cm，PTV（計劃靶區(qū)）為CTV+外放1.0～2.0 cm。照射劑量：PTV 44～46 Gy，CTV 50 Gy，GTV 60 Gy，2 Gy/次，1次/d，每周照射5次。B組患者僅給予放射治療。A組患者在放射治療的第1天起開始口服替莫唑胺（天津天士力公司生產），按體表面積確定劑量，75 mg/（m2·d），每周5次，與放療同步進行，直至放療結束。放療結束4周后進行序貫化療，口服替莫唑胺150～200 mg/（m2·d），連用5 d，每28天為1個療程，共治療5～6個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效 在放療前及放療或放化療結束后，分別通過增強腦MRI檢查觀測腫瘤大小，參考WHO評價標準對近期療效進行評定，完全緩解（CR）為腫瘤完全消失，并且4周內未出現新的病灶；部分緩解（PR）為腫瘤體積縮小超過50%，并且4周內未出現新的病灶；穩(wěn)定（SD）為腫瘤體積縮小不到50%，或腫瘤增大不到25%；惡化（PD）為一個或多個病灶增大超過25%或出現新的病灶。治療有效率定義為CR+PR。

1.3.2 生存率 觀察兩組患者的1年生存率和2年生存率。

1.3.3 不良反應 觀察兩組患者在治療期間的血液毒性、胃腸道反應和肝腎毒性反應。不良反應的評價參照美國國立癌癥研究所（NCI）建立的抗癌藥物不良反應分級標準，Ⅰ（輕）度：對正常生活無影響；Ⅱ（中）度：對生活有影響，但在耐受范圍內；Ⅲ（重）度：反應嚴重，不能耐受，需進行治療；Ⅳ（嚴重）度：危及生命。

1.4 隨訪 放療或同步放化療結束后開始隨訪，第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次。每個病例的隨訪時間為3個月～2年，隨訪率100%。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效比較 A組CR7例，PR14例，有效率（CR+PR）為77.8%；B組CR4例，PR9例，有效率為48.1%。A組的有效率高于B組，比較差異有統計學意義（字2=5.08，P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者近期療效比較 例（%）

2.2 生存率比較 A組患者的1、2年生存率分別為70.4%和48.1%，B組患者的1、2年生存率分別為51.9%和22.2%，兩者1年生存率比較，差異無統計學意義（字2=1.95，P>0.05），A組的2年生存率高于B組，比較差異有統計學意義（字2=3.98，P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者1、2年生存率比較 例（%）

2.3 不良反應 兩組患者在治療期間均未出現Ⅲ度或Ⅳ度的不良反應，A組的骨髓抑制、消化道反應及肝腎毒性發(fā)生率均高于B組，但兩者相比無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應比較 例（%）

3 討論

腦膠質瘤是常見的中樞神經系統惡性腫瘤，按WHO分Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅲ、Ⅳ級為高級別膠質瘤。腦膠質瘤一般呈浸潤性生長，腫瘤和周圍組織分界不清，手術不能完全切除。對于術后殘留的腫瘤，常規(guī)使用放射治療。為了提高腫瘤放射劑量同時降低對正常腦組織的損害，逐漸發(fā)展出了立體定向放射治療、三維適形放射治療和調強放射治療等技術，這些技術通過精確定位，使放射劑量的分布與腫瘤區(qū)域更加吻合，在盡量減少對正常區(qū)域傷害的同時提高了腫瘤區(qū)域的放射劑量，從而提高了治療的增益比[3]。

為了進一步提高療效，臨床上逐漸發(fā)展了在腦膠質瘤術后聯合放化療的治療方案。臨床常用的化療藥物是傳統的烷化劑，它可以使細胞DNA斷裂，RNA和蛋白質發(fā)生烴化，還可以通過破壞某些酶蛋白降低DNA受損后的修復率，從而產生抗腫瘤的作用。但是傳統的烷化劑和血漿蛋白的結合率比較高，進入人體后能夠到達中樞系統腫瘤內的濃度較低，而且長期使用容易產生耐藥性，因此傳統的烷化劑很難顯著提高患者的生存時間。同時，傳統的烷化劑不良反應較嚴重，易產生嚴重的骨髓抑制和消化道反應，患者耐受度較差，也限制了其臨床應用[4]。

替莫唑胺是咪唑四嗪類衍生物，屬于新型的第二代烷化劑，通過口服給藥，吸收速度快，可以達到100%的生物利用度。替莫唑胺分子較小，同時具有良好的親脂性，因此容易通過血腦屏障進入腦脊液，作用于中樞神經系統。它具有廣譜的抗腫瘤活性，其抗腫瘤活性比ACNU、BCNU、CCNU等藥物要高[2]。有研究表明，在腫瘤細胞分裂的各個周期，替莫唑胺都能產生抑制效果[5]。替莫唑胺還可以提高腫瘤細胞對放射治療的敏感度[6]。國內的相關研究也表明，相比于術后單純放射治療，術后放療聯合替莫唑胺化療對于提高腦膠質瘤治療的總有效率和患者的1年生存率、2年生存率具有更好的效果[7-8]。在化療方案的制定方面，目前尚未有標準方案，有單用一種藥物化療的，也有兩種藥物聯合應用的[9]，究竟哪種方案更優(yōu)，還有待進一步的研究。

替莫唑胺聯合放療具有良好的耐受性，其不良反應主要表現為消化道反應和骨髓抑制，但癥狀都比較輕微，對完成治療和對患者生活質量的影響都不大。相關研究也表明，替莫唑胺在腦膠質瘤治療中的應用是安全的[10]。綜上所述，術后放療聯合替莫唑胺化療是目前治療腦膠質瘤的較好方案。

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